陳亞紅 何賽琴 王素貞 楊夏玲

內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的護(hù)理體會(huì)

陳亞紅 何賽琴 王素貞 楊夏玲

闌尾炎多由闌尾腔阻塞引起，其中淋巴濾泡增生約占60%，糞石約占30%[1]。闌尾炎最常見(jiàn)的手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)及膿腫切開(kāi)引流術(shù)，內(nèi)科保守治療僅限于早期單純性闌尾炎或不耐受手術(shù)患者。隨著內(nèi)鏡介入微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的疾病可以在保留器官的基礎(chǔ)上得到有效的治療。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）[2]用于闌尾炎的治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解迅速、保留闌尾潛在的功能等優(yōu)點(diǎn)。我院2014年1至10月采用ERAT治療闌尾炎，療效良好，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者共13例，其中男9例，女4例；年齡19～72（43.3±18.6）歲；慢性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎6例，急性闌尾炎3例；所有患者均經(jīng)腹部B超、血常規(guī)等檢查確診。

1.2 方法 患者快速腸道準(zhǔn)備，經(jīng)肛門行結(jié)腸鏡插管至回盲部，從闌尾開(kāi)口處插入，進(jìn)行闌尾腔減壓、沖洗，必要時(shí)放置塑料支架，解除梗阻，達(dá)到根治闌尾炎的目的。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)成功11例，其中插管沖洗2例，放置支架9例；手術(shù)時(shí)間20～105（60.2±40.4）min；術(shù)中癥狀緩解、疼痛立即消失3例，其余8例患者術(shù)后2h內(nèi)疼痛明顯減輕；第2天血常規(guī)復(fù)查正常9例，血白細(xì)胞較術(shù)前明顯下降2例。手術(shù)插管未成功2例，該2例患者腹痛癥狀和血常規(guī)無(wú)明顯改善，予外科手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ERAT是一種新型的內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)，患者對(duì)該技術(shù)缺乏了解，不同程度存在疑慮、擔(dān)心、恐懼心理。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，我們對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的講解，利用圖片、相關(guān)資料講解闌尾炎的病因、支架引流治療闌尾炎的原理和優(yōu)點(diǎn)、治療成功的病例等，消除患者的不良心理。本組患者均較好接受ERAT。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 目的是確保內(nèi)鏡良好的視野。闌尾炎一般為急性發(fā)病，腸道準(zhǔn)備要求快速、清潔。根據(jù)患者耐受程度選擇口服清腸法或清潔灌腸法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，待大便呈近清水樣便可送手術(shù)。本組患者采用口服清腸法4例，清潔灌腸法9例，2～3h后腸道準(zhǔn)備良好率達(dá)80%。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 能通過(guò)8.5Fr支架、活檢孔道≥3.2mm的腸鏡（日本奧林帕斯公司），與之匹配的透明帽；三腔導(dǎo)管、導(dǎo)絲，不同型號(hào)的支架（美國(guó)Wilson-Cook公司）。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 插鏡的配合 腸鏡前端安裝與之匹配的透明帽,透明帽超出腸鏡前端2～3mm，檢查透明帽與鏡身松緊是否恰當(dāng)，防止插鏡或放置支架時(shí)透明帽松脫[3]。協(xié)助患者取左側(cè)屈膝位，雙膝盡量往腹部屈曲。插鏡時(shí)提醒操作醫(yī)生取直鏡身，避免腸鏡打襻，直至插至回盲部，看到闌尾開(kāi)口。

2.2.2 插管、減壓、造影、沖洗的配合 配合醫(yī)生調(diào)節(jié)腸鏡與闌尾開(kāi)口成一直線，必要時(shí)改變患者的體位，如平臥屈膝位、右側(cè)屈膝位，醫(yī)生用透明帽推開(kāi)水腫的闌尾開(kāi)口周圍黏膜，以暴露闌尾口，護(hù)士用三腔導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)準(zhǔn)闌尾開(kāi)口反復(fù)試插；導(dǎo)絲進(jìn)入闌尾腔插管成功后，迅速抽吸闌尾腔的膿液，降低闌尾腔壓力；X線透視下跟進(jìn)三腔導(dǎo)管，輕打造影劑（0.5ml/min的速度），以能顯示闌尾全貌即可，測(cè)量闌尾的長(zhǎng)度、大小及糞石位置。注射壓力不可過(guò)大，防止闌尾腔內(nèi)壓力過(guò)高致患者疼痛，甚至穿孔；采用慶大霉素或甲硝唑等抗生素稀釋液沖洗闌尾腔。本組5例患者造影后發(fā)現(xiàn)闌尾開(kāi)口膿液流出，邊抗生素稀釋液沖洗邊腸鏡吸引，直至闌尾腔膿液流出，3例患者術(shù)中即感腹痛明顯減輕，8例患者癥狀術(shù)后2h內(nèi)明顯緩解，2例插管未成功者疼痛癥狀無(wú)改善。

2.2.3 放置支架的配合 根據(jù)造影闌尾的長(zhǎng)度、大小，糞石嵌頓的位置選擇支架，本組患者闌尾長(zhǎng)度為5～10cm，明顯糞石嵌頓4例，均位于近闌尾開(kāi)口處。選用8.5Fr圣誕樹(shù)支架，由于支架長(zhǎng)度最短為5cm，考慮支架放置后腸道腔內(nèi)支架留存過(guò)長(zhǎng)，容易脫落，其中3例闌尾長(zhǎng)度測(cè)量為5cm患者，先將圣誕樹(shù)支架做修剪，即將過(guò)長(zhǎng)的支架剪除，但保留支架側(cè)襻。醫(yī)生固定好腸鏡對(duì)準(zhǔn)闌尾開(kāi)口，留存導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管。護(hù)士配合置入支架。放置支架過(guò)程中隨時(shí)提醒醫(yī)生始終用透明帽推開(kāi)闌尾口周圍黏膜，固定好腸鏡前端對(duì)準(zhǔn)闌尾開(kāi)口，腸鏡前端與闌尾開(kāi)口距離要近，不能成角。X線透視下護(hù)士用一定的力量提拉導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲有一定的張力又不至于脫出，與醫(yī)生送支架同步利于支架置入。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥觀察 ERAT術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有腹脹、腹痛、闌尾穿孔。腹脹、腹痛與術(shù)中腸鏡反復(fù)注氣有關(guān)，闌尾穿孔與原有闌尾充血、水腫、化膿及術(shù)中操作時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲不慎穿出，或注射時(shí)壓力過(guò)高有關(guān)。術(shù)后囑患者繼續(xù)臥床休息24h，嚴(yán)密觀察腹部體征，有無(wú)腹痛加重、壓痛、反跳痛等，囑患者經(jīng)常改變體位，輕揉腹部，必要時(shí)行肛門排氣。本組患者術(shù)后2例訴腹脹明顯，予腹部按摩，肛門排出較多氣體后6h內(nèi)腹脹緩解，無(wú)腹痛加重病例，無(wú)穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 飲食護(hù)理 患者ERAT術(shù)后24h可進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)，避免過(guò)飽。適當(dāng)進(jìn)食可刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣，防止腹脹。1周內(nèi)少渣飲食，防止纖維素纏繞支架末端，造成支架過(guò)早脫落。

3 小結(jié)

術(shù)前合理的腸道準(zhǔn)備，選擇合適的器材，患者積極的心態(tài)是ERAT手術(shù)成功的前提；術(shù)中配合醫(yī)生輕巧插管、適量造影、反復(fù)沖洗以及放置支架時(shí)醫(yī)護(hù)動(dòng)作一致是ERAT手術(shù)成功的基礎(chǔ)；術(shù)后做好飲食護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是ERAT手術(shù)成功的保證。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:467-470.

[2]Liu B R,Song J T,Han F Y,et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy:a pilot minimally invasive technique(with videos) [J].Gastrointest Endosc,2012,76(4):862-866.

[3]劉素芹，劉冰熔.透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(2):121-123.

2015-01-20）

（本文編輯：李媚）

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