李素芳

●病例報(bào)告

足月妊娠合并腹內(nèi)疝回腸壞死1例

李素芳

患者22歲，G1P0。因“停經(jīng)37+2周，下腹痛2h”于2013年4月11日2時(shí)55分診斷為G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆收住入院。患者既往體健，孕期曾因“腹痛待查”在本院住院3次，每次予保胎、解痙等治療后好轉(zhuǎn)出院。入院時(shí)查體：宮高30cm，腹圍88cm，枕左前位，胎心率130次/min，頭先露，未入盆，宮縮不規(guī)律、弱，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測(cè)量各徑線無明顯異常。入院后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，伴持續(xù)性劇烈腹痛，難忍，坐臥不安。查體：腹膨隆、無壓痛及反跳痛?；颊吒雇闯潭扰c宮縮強(qiáng)度不符；查血、尿淀粉酶均在正常范圍，考慮合并其他急腹癥可能。根據(jù)目前胎兒已足月，患者腹痛難忍，強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，遂于4月11日6時(shí)30分行急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前診斷：G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆，腹痛待查？術(shù)中見淡血性腹水200ml，予吸引液體后取子宮下段橫切口，以左枕橫位取出一男活嬰，體重3300g，Apgar評(píng)分好，胎盤、胎膜自娩完整，清理宮腔后縫合子宮切口，進(jìn)一步探查見：距回盲部約10cm處有一粘連束帶，部分小腸腸管自束帶處疝入。立即請(qǐng)外科醫(yī)生上臺(tái)，考慮腹內(nèi)疝，改全身麻醉，延長(zhǎng)切口，松解粘連束帶，見長(zhǎng)約30cm回腸腸管，色黑，予溫0.9%氯化鈉溶液浸泡約15min未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮回腸壞死，即行回腸部分切除+腸吻合術(shù)。術(shù)后切除標(biāo)本病理檢查示：（部分回腸）腸壁全層及腸周淋巴結(jié)4枚均出血明顯，腸上皮壞死，部分區(qū)域脫落，符合出血性壞死。術(shù)后予頭孢唑肟+奧硝唑針抗感染及補(bǔ)液支持治療?；颊呋謴?fù)良好，4月25日出院。出院診斷：G1P1，孕37+2周，左枕橫位難產(chǎn)活嬰，腹內(nèi)疝伴部分回腸壞死。

討論 妊娠合并腸梗阻臨床罕見，國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率0.033%～0.059%[1]，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率0.034%～0.042%[2]。妊娠合并腸梗阻以粘連性腸梗阻（多因盆腔手術(shù)所致）為最多，占55%；其他引起腸梗阻的原因中，腸扭轉(zhuǎn)占25%，腸套疊占5%，惡性腫瘤、闌尾炎及腸疝占5%，其他占10%[3]。

臨床上足月妊娠合并腹內(nèi)疝回腸壞死報(bào)道少見。腹內(nèi)正?；虍惓８箖?nèi)間隙、裂孔的存在，為腹內(nèi)疝發(fā)病提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，而妊娠晚期腹內(nèi)壓增高，促進(jìn)了腹內(nèi)疝的發(fā)生。妊娠合并腹內(nèi)疝腸壞死容易誤診、漏診，可能原因有：（1）臨床發(fā)病罕見；（2）腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀不典型；（3）妊娠晚期增大子宮將壁腹膜向前頂起使得腹部體征不明顯；（4）產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦本身對(duì)妊娠期間放射線檢查（CT、腹部X線檢查）的擔(dān)心，以至于因患者缺少放射線檢查而誤診。有數(shù)據(jù)顯示妊娠合并腸梗阻的孕產(chǎn)婦病死率為6%，胎兒死亡率為26%，一旦發(fā)生腸穿孔，孕婦病死率達(dá)71%[4]，其死亡率與未及時(shí)診斷及手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備不充分直接相關(guān)。因此當(dāng)高度懷疑妊娠合并腸梗阻時(shí)需及時(shí)行超聲檢查，能早期發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的腸管擴(kuò)張和積液現(xiàn)象。超聲檢查診斷依據(jù)是：（1）腸管擴(kuò)張，小腸3～4 cm，結(jié)腸4～5 cm；（2）腸管蠕動(dòng)活躍，腸管內(nèi)以液性為主的液氣混合回聲呈漩渦狀來回流動(dòng)，或以氣體為主滾動(dòng)性強(qiáng)光團(tuán)回聲；（3）腸壁水腫，環(huán)形黏膜皺壁增厚呈“魚刺征”[5]。對(duì)于放射性檢查，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）妊娠期影像學(xué)診斷指南[6]認(rèn)為，沒有哪一種診斷性檢查的放射劑量足以影響發(fā)育中的胚胎或胎兒。診斷性放射檢查一般暴露劑量≤0.05Gy，并不增加胎兒先天畸形、胎兒生長(zhǎng)受限及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（妊娠8～15周應(yīng)盡量避免）。腹部X線檢查可見腸段擴(kuò)張、積液和氣液平面；必要時(shí)在與患者家屬溝通取得同意后行腹部CT檢查，CT檢查對(duì)妊娠期腹痛的診斷有重要幫助[7]。

回顧病史，患者孕期多次腹痛待查入院，可能原因?yàn)檎尺B束帶形成疝引起的慢性不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)為間歇性上腹痛，無明顯惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣、排便等癥狀，住院期間通過解痙、對(duì)癥支持等保守治療后可能疝內(nèi)容物自行脫出，癥狀緩解。而本次入院患者腹內(nèi)疝發(fā)展成完全性腸梗阻，腹痛劇烈，且胎兒已足月，故有急診手術(shù)指征，術(shù)后母兒預(yù)后良好。臨床醫(yī)師必須從本病例吸取經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者腹痛程度與宮縮不符，腹脹程度與孕周不符，或難以用其他原因解釋的嘔吐反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，要高度懷疑妊娠合并腸梗阻可能，若經(jīng)保守治療效果不佳或癥狀進(jìn)行性加重，則有剖腹探查手術(shù)指征。

腹內(nèi)疝均需手術(shù)治療，如無壞死而擴(kuò)張的腸管復(fù)位有困難，可在嚴(yán)格防止污染的情況下行腸減壓后再回納；如已絞窄壞死，則切除壞死腸段，再行斷端吻合。對(duì)于是否終止妊娠仍有爭(zhēng)議，既往認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)妊娠子宮影響很大，主張?jiān)诖偬シ纬墒旎A(chǔ)上同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。也有學(xué)者提出，對(duì)于孕周＜34周的患者，若無產(chǎn)科指征，可先行外科手術(shù)治療，術(shù)中盡量操作輕柔，術(shù)前術(shù)后積極給予保胎治療；孕周≥34周時(shí)因膨大的子宮使術(shù)野難以暴露，難以操作，先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行腸梗阻手術(shù)[9]。

[1]Epstein S B．Acute abdominal pain in pregnancy[J]．Emerg Med ClinNorth Am, 1994,12:151-165.

[2]李映桃,陳敦金,李偉明.妊娠合并腸梗阻10例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(8): 886-888.

[3]Sharp H T.The acute abdomen during pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,2002, 45(2):405-413.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:176-177.

[5]梅賀之.B超在急腹癥病因診斷中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(9):1460.

[6]ACOG Committee Opinion.Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy [J].ObstetGynecol,2004,104(3):647-651.

[7]Lazarus E,William W,Smith M,et al.CT in the evaluation of nontraumatic abdominalpain in pregnant women[J].Radiology,2007,244(3):784-790.

[8]劉楊,石剛.妊娠合并腸梗阻的臨床診療進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008,4(1):51-53.

[9]Redlich A,Rickes S,Costa S D,et al.Small bowel obstruction in pregnancy[J].Arch GynecolObstet,2007,275(5):381-383.

（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2014-01-13）

317300 仙居縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科