金圣毅 周堅(jiān)紅

改良陰道完全封閉術(shù)治療復(fù)發(fā)性嚴(yán)重盆腔器官脫垂的臨床護(hù)理

金圣毅 周堅(jiān)紅

隨著人口老齡化，女性的盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年上升，其中以盆腔器官脫垂（POP）為常見問題。研究發(fā)現(xiàn)已行手術(shù)治療的POP患者中約有1/3因癥狀復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)[1]。對(duì)于老年體弱、無陰道性交要求者，陰道封閉術(shù)是一種安全、能緩解排尿及排便困難、療效持久、滿意度高的良好術(shù)式[2]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院于2005年10月至2014年6月為復(fù)發(fā)性嚴(yán)重POP患者施行了改良陰道完全封閉術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)將護(hù)理特點(diǎn)和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，年齡51～82（66.1± 5.5）歲；產(chǎn)次2～5（3.3±0.4）次；均為因子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)加單純陰道壁修補(bǔ)術(shù)后再次出現(xiàn)POP的患者。本次手術(shù)距子宮切除術(shù)的間隔時(shí)間為5～22（11.5±3.5）年；盆腔器官脫垂定量分期（POP-Q分期）均為Ⅲ～Ⅳ期，其中合并排尿異常6例、排便困難1例、高血壓6例、糖尿病1例。

1.2 方法 術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，行全面的體格檢查、婦科檢查及輔助檢查，了解患者的一般狀況，并進(jìn)行常規(guī)陰道分泌物、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、肺功能檢查。本組患者年齡大，合并有高血壓、糖尿病等，均需內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生會(huì)診確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)的耐受程度；合并高血壓的患者術(shù)前血壓控制在（140～150）/90mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖值控制在5.6～8.0mmol/L；合并尿失禁患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，明確尿失禁類型?；颊呔捎贸掷m(xù)硬膜外麻醉實(shí)施改良陰道完全封閉術(shù)[3]。手術(shù)操作主要步驟如下：陰道筋膜間隙注射0.9%氯化鈉注射液，分離去除陰道黏膜，縫合膀胱、直腸筋膜，將膨出的膀胱筋膜和直腸筋膜對(duì)合縫合，考慮到該類患者多存在尿道膨出，或可能存在潛在的壓力性尿失禁，同時(shí)行恥骨尿道韌帶加固術(shù)或尿道折疊縫合術(shù)或經(jīng)閉孔無張力吊帶尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）。

1.3 結(jié)果 本組患者均術(shù)程順利。術(shù)中出血量80～250（147.5±4.2）ml；手術(shù)時(shí)間90～180（125.3±5.6）min；術(shù)后住院時(shí)間7～15（9.6±2.1）d；術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～8.5年，除失訪1例、因內(nèi)科疾病死亡3例外，余8例患者未見POP復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 13例患者均為嚴(yán)重POP術(shù)后再次復(fù)發(fā)，心理負(fù)擔(dān)重，迫切要求選擇治愈率高的手術(shù)方案。術(shù)前護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。多年來，陰道封閉手術(shù)對(duì)POP的治愈率為91%～100%[1]，但是鑒于陰道封閉術(shù)是在犧牲陰道性功能的基礎(chǔ)上治療POP，我們除了解患者對(duì)當(dāng)前和將來有無陰道性交的需求外，還應(yīng)征得其對(duì)陰道本身的保留及自身形象方面的意見。此外，護(hù)士還應(yīng)考慮有部分患者術(shù)前因POP嚴(yán)重而對(duì)性生活無興趣，術(shù)后隨著此問題的解決而重新有了性活動(dòng)要求的可能性[4]，文獻(xiàn)報(bào)道陰道封閉術(shù)后的后悔率為3%～9%[5-6]。為此護(hù)士應(yīng)向患者和家屬耐心講解目前該疾病的治療進(jìn)展、可供選擇的治療方案、手術(shù)的方法、配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，尤其是要明確手術(shù)必須以犧牲陰道性功能為前提，在充分知情同意的基礎(chǔ)上接受手術(shù)。本組患者術(shù)后隨訪調(diào)查主觀感覺均滿意，無患者表示悔意。

2.1.2 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前3～5d患者每天用0.5%聚維酮碘溶液坐浴，對(duì)陰道脫出組織有炎癥表現(xiàn)者予以紅霉素軟膏、雌三醇軟膏局部外用。術(shù)前用5%聚維酮碘溶液陰道沖洗1次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷脆弱的陰道黏膜。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d患者進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，并口服諾氟沙星膠囊2粒，3次/d；術(shù)前1d下午4：00起將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4盒加溫開水4 000ml口服，首次服用600～1 000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完；術(shù)前1d晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食；常規(guī)術(shù)前禁食12h，禁水4h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)護(hù) 術(shù)后密切心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、呼吸等指標(biāo)；適當(dāng)控制補(bǔ)液量和輸液速度，防止心腦血管意外的發(fā)生；合并糖尿病的患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防術(shù)后低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；同時(shí)密切關(guān)注會(huì)陰部敷料的滲血情況，觀察有無會(huì)陰血腫和水腫發(fā)生。

2.2.2 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后6h起可進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后可選擇半流質(zhì)飲食。一般流質(zhì)飲食2d，半流質(zhì)飲食2d。加強(qiáng)飲食的管理是為控制延遲排便，有利于傷口愈合、降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 做好導(dǎo)尿管的護(hù)理是控制泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵[7]。術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管4d，注意妥善固定，防止扭曲、受壓。用0.5%聚維酮碘棉球行會(huì)陰沖洗2次/d。指導(dǎo)患者多飲水以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。拔導(dǎo)尿管前間斷開放導(dǎo)尿管以鍛煉膀胱功能，拔管后鼓勵(lì)多飲水。本組患者拔管后，均能自解小便。

2.2.4 預(yù)防肺部感染 由于老年患者肺功能減退，傷口疼痛而不敢咳嗽，術(shù)后容易發(fā)生肺部感染。術(shù)后需密切關(guān)注血氧飽和度和呼吸變化。我們?cè)谛g(shù)前指導(dǎo)患者如何有效咳嗽，術(shù)后協(xié)助患者翻身、拍背。有痰液黏稠者，予以霧化吸入配合化痰藥物治療。本組患者無發(fā)生肺部感染。

2.2.5 預(yù)防下肢深靜脈血栓 患者術(shù)后一般臥床3～5d。因患者年齡大、截石位手術(shù)、手術(shù)損傷及失血、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)少、血液黏稠、血流緩慢以及血管壁的損傷等因素都容易引起下肢深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后6h取去枕平臥位，6h后協(xié)助下行翻身活動(dòng)，12h后可抬高下肢20°～30°。我們指導(dǎo)家屬被動(dòng)按摩患者下肢腿部比目魚肌和腓腸肌以促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后24h后鼓勵(lì)并督促患者在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，拔除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)適當(dāng)下床活動(dòng)。本組患者無發(fā)生靜脈栓塞。

2.3 出院指導(dǎo)和隨訪2.3.1 出院指導(dǎo) 患者出院后應(yīng)注意休息，3個(gè)月內(nèi)免提重物（≥5kg）和重體力勞動(dòng)，避免增加腹壓的行為和生活習(xí)慣，如長(zhǎng)時(shí)間站立或下蹲?；颊邞?yīng)注意飲食，盡量選擇清淡易消化食物，避免便秘和慢性咳嗽。教會(huì)患者盆底肌肉鍛煉（縮肛運(yùn)動(dòng)），每次進(jìn)行3～5s后放松，持續(xù)15～30min，2～3次/d。盆底肌功能鍛煉是盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療的首選方法，具有不受時(shí)間、地點(diǎn)及體位限制的特點(diǎn)，但由于動(dòng)作單調(diào)、練習(xí)過程乏味，患者往往不能很好地堅(jiān)持，需要我們指導(dǎo)及家屬鼓勵(lì)和督促。

2.3.2 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后8～12周門診復(fù)查，檢查陰道前庭情況，行B超檢查了解盆腔情況。首次復(fù)查后如無特殊情況，每3個(gè)月復(fù)查1次至術(shù)后1年，1年后每半年復(fù)查1次。

3小結(jié)

陰道封閉術(shù)的歷史可以追溯到150年前，對(duì)于陰道封閉術(shù)治療POP的療效已得到肯定，但術(shù)后常見并發(fā)癥尿失禁。實(shí)施改良陰道完全封閉術(shù)的目的正是為了預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生。接受手術(shù)的患者年齡大，多存在內(nèi)科合并癥，這對(duì)手術(shù)的安全性是一個(gè)挑戰(zhàn)。為此，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)于提高手術(shù)的成功率、降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率具有非常重要的意義。改良陰道完全封閉術(shù)對(duì)治療復(fù)發(fā)性嚴(yán)重POP的無性生活要求的高齡婦女是一種安全、有效的手術(shù)。為配合手術(shù)的順利開展，我們應(yīng)重視心理護(hù)理；完善術(shù)前檢查和腸道、陰道準(zhǔn)備；加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥；做好出院宣教和隨訪。

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2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診部（金圣毅，現(xiàn)在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院門診部工作），婦科（周堅(jiān)紅）

周堅(jiān)紅，E-mail：2120479316@qq.com