毛建水 梁偉 周崇斌 王昌桂 王濟(jì)緯 葉招明

兩種不同聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效分析

毛建水 梁偉 周崇斌 王昌桂 王濟(jì)緯 葉招明

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，多見于交通事故傷和墜落傷，常由高處墜落時(shí)肘關(guān)節(jié)在伸直位受到縱軸方向壓縮和剪切暴力所引起，常累及肘關(guān)節(jié)前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的破壞，是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折[1]。以往對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多采取手法復(fù)位外固定或牽引等保守治療，由于難以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，故很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并有再脫位的可能，且過長時(shí)間的制動(dòng)必定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，故積極手術(shù)治療及早期功能鍛煉是首選的治療方法。麗水市人民醫(yī)院近年來采取內(nèi)外側(cè)入路、后側(cè)入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征16例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年7月至2013年9月手術(shù)治療的16例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者中男11例，女5例；年齡21～59歲，平均37.1歲。根據(jù)患者病情采用內(nèi)外側(cè)入路治療或后側(cè)入路治療。致傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷3例，摔傷2例。均為閉合性損傷，除2例合并骨盆骨折,1例合并同側(cè)月骨骨折外，均為單發(fā)損傷。左肘5例，右肘11例。受傷至手術(shù)時(shí)間5h～6d，平均2.8d?；贾饩拭黠@靴狀畸形，彈性固定，可聞及骨擦音。所有患者均行X線、CT三維重建檢查以了解骨折塊粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況。橈骨小頭骨折根據(jù)Hotchkiss改良的Mason分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型3例。尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey骨折分型[3]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷3例。

1.2 方法1.2.1 手術(shù)方法 （1）后側(cè)入路：患者健側(cè)臥位,采用臂叢或氣管插管麻醉，麻醉滿意后,患肢驅(qū)血安放上臂氣囊止血帶，采用肘后正中入路，沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙進(jìn)入，必要時(shí)可以舌形劈開肱三頭肌肌瓣，適當(dāng)游離兩側(cè)皮瓣辨認(rèn)清楚損傷組織結(jié)構(gòu)。（2）內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展置于側(cè)臺(tái)上，上臂近端使用氣壓止血帶，保持肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Kocher入路）：沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈?。ㄍ鈧?cè)肌間隔）之間切開，并將切口向后延伸至肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間，形成一長約8 cm的斜形切口，沿上述肌間隙進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，即可顯露撕裂的肘外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、橈骨頭及部分尺骨冠突。對于有些嚴(yán)重的骨折單單外側(cè)入路往往不足以完全顯露尺骨冠突，故筆者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路處理。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路：屈肘45°，沿肱骨內(nèi)上髁作一長約6cm的弧形切口（起于肱骨內(nèi)上髁上3cm,向下經(jīng)過尺神經(jīng)溝，到尺骨嵴內(nèi)側(cè)鷹嘴下3cm）。切開皮膚及皮下組織，保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向兩側(cè)剝開深筋膜后，游離尺神經(jīng)，給予保護(hù)。將前臂屈肌總腱起點(diǎn)下方1cm處切斷（術(shù)畢縫回）向前牽拉，可見到深層的肘內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂及尺骨冠突和前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。順?biāo)毫训膬?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入，即可完全暴露尺骨冠突。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理 沖洗關(guān)節(jié)腔，清除凝血塊、微小碎骨片、關(guān)節(jié)軟骨碎片，依下列順序修復(fù)損傷：冠突骨折（Ⅰ型骨折選用張力帶固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折選用中空釘固定）-前關(guān)節(jié)囊-內(nèi)側(cè)副韌帶-橈骨頭骨折（空心拉力螺釘固定）-鷹嘴骨折（張力帶固定）-外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊-伸肌總腱起點(diǎn)。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)患者肘關(guān)節(jié)證實(shí)無再脫位傾向，且關(guān)節(jié)活動(dòng)無骨擦感及阻礙感后，透視骨折位置良好縫合傷口并放置引流管，所有患者術(shù)后均以塑形良好的石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定。術(shù)后4周取下石膏托,開始肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)鍛煉。

1.3 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn) 按Mayo的肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：80～100分為優(yōu)，60～80分為良，＜60分為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后4周取下石膏托，術(shù)后8～12周骨折達(dá)臨床愈合。經(jīng)過早期功能鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度逐漸增加，術(shù)后3個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸幅度平均達(dá)到129°（124°～136°），前臂旋轉(zhuǎn)幅度平均達(dá)到121°（106°～170°），無一例發(fā)生異位骨化。肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)9例，良5例，差2例。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是由骨、韌帶、肌腱、肌肉共同組成的,它可以進(jìn)行無痛性的圓弧形運(yùn)動(dòng)，是肱尺、肱橈及上尺橈關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)。其中肱尺關(guān)節(jié)是主要的骨性結(jié)構(gòu)，冠突是其關(guān)鍵的穩(wěn)定機(jī)制，特別是在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，與橈骨頭一起在前方穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)后脫位。肱橈關(guān)節(jié)是對抗前臂軸向及外翻應(yīng)力的重要的穩(wěn)定機(jī)制。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定的第二重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)副韌帶是外翻穩(wěn)定的第一重要結(jié)構(gòu)，外側(cè)副韌帶是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻的主要穩(wěn)定機(jī)制，其中尺外側(cè)副韌帶更為重要。前關(guān)節(jié)囊在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)具有內(nèi)外翻和牽拉的穩(wěn)定作用。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常累及肘關(guān)節(jié)前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的破壞，是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折。其典型損傷為肱尺關(guān)節(jié)后脫位伴有尺骨冠突骨折、橈骨小頭骨折及外側(cè)副韌帶損傷，此外還可能存在內(nèi)側(cè)副韌帶、伸肌腱起點(diǎn)、前臂屈肌、旋前圓肌起點(diǎn)損傷或肱骨小頭、滑車切跡等骨、軟骨損傷。橈骨頭和尺骨冠突對于維持人體肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有極其重要的作用（雖然內(nèi)外側(cè)副韌帶也可預(yù)防肘關(guān)節(jié)發(fā)生外翻，但其穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用并不及橈骨頭和尺骨冠突），所以在用外科手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)，一定要注意對橈骨頭和尺骨冠突的骨組織及骨折周圍軟組織進(jìn)行解剖復(fù)位。

冠突骨折的治療：冠突具有防止肘關(guān)節(jié)向后脫位及其向后運(yùn)動(dòng)趨勢的作用，是肘關(guān)節(jié)前方維持穩(wěn)定性的重要骨性結(jié)構(gòu)[4]。Joseffson等[5]認(rèn)為冠突骨折愈合后不會(huì)再復(fù)發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位。冠突骨折是肘關(guān)節(jié)受縱軸剪切造成的損傷，很可能同時(shí)存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可通過術(shù)中縫合前方關(guān)節(jié)囊和套索縫合（克氏針）固定冠突解決。筆者認(rèn)為采用套索連續(xù)縫合治療冠突骨折優(yōu)于微型螺釘或帶線錨釘固定,可以使肘關(guān)節(jié)獲得更佳的穩(wěn)定性,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

橈骨頭治療：橈骨頭是前臂旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，也是肘關(guān)節(jié)前柱和外側(cè)柱的重要組成部分。橈骨頭一定盡力復(fù)位，若損傷嚴(yán)重可行橈骨頭置換術(shù)，切忌單純行橈骨頭切除術(shù)。內(nèi)置物放置安全區(qū)指橈骨頭不參與上尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)的部分,即橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間構(gòu)成的90°范圍。若使用微型鋼板固定,鋼板不能超出安全區(qū);若使用微型螺釘固定,螺釘應(yīng)埋頭固定于關(guān)節(jié)面下方,不能穿透對側(cè)皮質(zhì)。

側(cè)副韌帶損傷的治療：恐怖三聯(lián)征患者內(nèi)外側(cè)副韌帶均遭受毀滅性損傷，且多為骨性結(jié)合部撕脫。如不修復(fù)，肘關(guān)節(jié)不可能穩(wěn)定。外側(cè)副韌帶通常自肱骨遠(yuǎn)端的起點(diǎn)處發(fā)生撕脫需將其縫合在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的肱骨小頭圓周中心，即肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心修補(bǔ)尺側(cè)副韌帶時(shí)，肘關(guān)節(jié)應(yīng)處在屈曲45°位，因?yàn)榇宋恢贸邆?cè)副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)。修復(fù)韌帶時(shí)防止重疊縫合或過松縫合，造成肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限。

重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，早期功能鍛煉對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能非常重要，可使肘部關(guān)節(jié)囊、韌帶的纖維在定向、有序、持續(xù)不斷的運(yùn)動(dòng)中愈合，同時(shí)可使微小的不平整關(guān)節(jié)面進(jìn)一步復(fù)位。

肘外側(cè)入路容易顯露和復(fù)位固定橈骨頭,但是手術(shù)視野小，不容易對冠突骨折進(jìn)行顯露和固定，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路克服了上述不足，可更好地顯露橈骨頭、冠突和受損的內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體。后入路切口可以清楚顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的所有結(jié)構(gòu)，利于術(shù)中探查和修復(fù)肘關(guān)節(jié)的所有受損結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。兩者在手術(shù)顯露及操作方便性上各有利弊，臨床醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)習(xí)慣和患者傷情顯露上酌情選取。

[1]馬寧,于濤,袁鋒.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(4):496-499.

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2014-08-22）

（本文編輯：馬雯娜）

323000 麗水市人民醫(yī)院骨科（毛建水、梁偉、周崇斌、王昌桂、王濟(jì)緯）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（葉招明）