金玲 車娜 葛榮明 許雯 張宇

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·臨床交流·

耳真菌病360例的診治體會

金玲 車娜 葛榮明 許雯 張宇＊

耳真菌病是由耳道皮膚毛囊淺部真菌感染所致,主要侵犯皮膚的角質(zhì)層，造成大量上皮脫落,出現(xiàn)耳癢、耳痛、流水、聽力障礙等癥狀。其發(fā)病率并不低，但臨床上誤診、誤治情況卻屢見不鮮?，F(xiàn)將我科2003年8月～2013年8月，門診確診、治療及隨訪的360例耳真菌的病例總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 耳真菌病患者360例，其中男性243例、女性117例；年齡4～92歲,平均45歲；病程6 d～6個月；雙耳發(fā)病25例、單耳發(fā)病335例。合并慢性中耳炎史者36例、合并外耳濕疹者58例。其中190例首次門診確診，72例首次誤診為急性或慢性外耳道炎，68例首次誤診為化膿性中耳炎，18例首次誤診為耵聹栓塞，12例首次誤診為外耳道濕疹?；颊吲R床癥狀：耳癢290例(80.56%)、耳溢液185例(51.39%)、耳痛78例(21.67%)、耳悶320例(88.89%)、耳鳴67例(18.61%)。?？茩z查的陽性體征：耳道分泌物360例(100%)、耳道皮膚充血和(或)糜爛360例(100%)、耳道腫脹73例(20.28%)、鼓膜充血和(或)糜爛324例(90%)、鼓膜穿孔64例(17.78%)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：有耳部癢、耳痛、耳溢液、耳鳴、耳悶等臨床癥狀,檢查發(fā)現(xiàn)外耳道深部有密集的黑色煤渣樣團(tuán)塊、黃色卷筒狀皮屑樣物、灰黃色糊狀物或白色絨毛狀、苔狀物等,經(jīng)真菌學(xué)涂片和(或)培養(yǎng)確診。

1.2 治療方法 先在額鏡或耳內(nèi)鏡下清潔患者外耳道,采集耳分泌物作真菌涂片鏡檢和(或)培養(yǎng)。清潔外耳道時，先用過氧化氫溶液(雙氧水)浸泡后，用負(fù)壓吸引將分泌物吸盡；再用卷棉子吸凈外耳道水分及殘余細(xì)小分泌物后,予復(fù)方咪康唑軟膏均勻涂于外耳道及鼓膜表面，1次/d，共3次,均由醫(yī)師完成該治療操作。3次后改為隔天1次，直至癥狀、體征消失。復(fù)發(fā)病例再次按以上方案治療。對考慮合并中耳炎及細(xì)菌性外耳道炎、濕疹的病例同時予抗生素、抗過敏藥物治療。對外耳道狹窄、腫脹明顯，或清潔耳道時疼痛難忍不耐受的少數(shù)病例，予氟康唑注射液滴耳，2次/d，連用3 d后復(fù)查，直至癥狀、體征消失。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：自覺癥狀消失,外耳道干燥,表皮未見出血、糜爛痂皮,真菌鏡檢陰性；有效：臨床癥狀減輕,真菌鏡檢陰性或陽性；無效：治療前后無明顯變化；復(fù)發(fā)：治愈1個月以上再次出現(xiàn)相同或相似的臨床癥狀,真菌學(xué)涂片確診[1]。

2 結(jié)果

2.1 真菌涂片鏡檢和(或)培養(yǎng) 全部患者耳分泌物作涂片鏡檢均為真菌陽性。做真菌培養(yǎng)的260例中，223例為曲霉(85.76%),而其中以黑曲霉、黃曲霉為最多見；還有青霉、毛霉、須癬毛癬菌、酵母等。黑曲霉多表現(xiàn)為黑色煤渣樣物；黃曲霉多表現(xiàn)為灰黃色團(tuán)塊狀物、卷筒狀脫屑樣物；青霉、毛霉多表現(xiàn)為灰白色苔狀物；酵母多表現(xiàn)為白色豆渣樣物等。

2.2 治療效果 治療過程中，大多數(shù)患者治療3 d后即癥狀基本緩解，平均7～10 d后基本治愈，故所有病例在治療2周后評定治療結(jié)果。治愈328例(91.11%)，有效32例(8.89%)。其中有效病例多為合并耳濕疹或慢性中耳炎者(29/32)。在隨訪的半年中，有42例復(fù)發(fā)，再次治療后均能緩解。復(fù)發(fā)的原因中，28例合并濕疹，9例合并慢性中耳炎，5例是其他因素(耳道潮濕、多汗、常有挖耳習(xí)慣等)。

3 討論

耳真菌病在耳科學(xué)領(lǐng)域可謂是一個“小毛病”，但是因該病而影響生活、工作的患者并不少見?；蛟S因為其“小”，使許多臨床醫(yī)師對其不重視、認(rèn)識不足，導(dǎo)致許多患者得不到及時、正確的治療而延長病程及痛苦?；仡?0年以來收集的耳真菌病病例，認(rèn)為有必要對耳真菌病做一再認(rèn)識。

3.1 發(fā)病規(guī)律的再認(rèn)識 真菌喜歡在潮濕、溫?zé)岬沫h(huán)境中生長[2]?？v觀360例病例，對發(fā)病規(guī)律認(rèn)識如下：①好發(fā)季節(jié)，南方的梅雨季節(jié)及夏季，悶熱的氣候、洗澡沐浴頻繁、游泳，不能保持外耳道干燥，均給真菌提供了一個有力的生長條件。②好發(fā)人群，慢性化膿性中耳炎反復(fù)流膿、耳濕疹長期滲液使外耳道潮濕，亦給真菌提供了一個有利的生長環(huán)境；加之這些患者被誤診為外耳道炎、中耳炎而長期或過量使用抗生素及含糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)的滴耳液，也促使了真菌的生長。另外，外耳道彎曲狹窄也是耳真菌病發(fā)病的解剖因素。本組病例中,復(fù)發(fā)的42例患者往往耳道較窄，且28例合并濕疹，9例合并慢性中耳炎。所以，臨床上在高溫季節(jié)，有中耳炎史、濕疹史的患者及外耳道炎、中耳炎常規(guī)治療無效或加重的患者，都要考慮耳真菌病的可能性。

3.2 對耳痛的再認(rèn)識 許多醫(yī)師有一個潛在的固定概念，認(rèn)為真菌病的主要癥狀就是癢，所以對以耳痛為主訴的患者往往忽視了真菌病的可能性。但是從本組病例來看，耳痛癥狀在耳真菌病中不少見。究其原因：①外耳道空間狹窄，輕度的腫脹、分泌物的膨脹壓迫即可導(dǎo)致明顯疼痛。本組病例中的許多患者在清理出耳道的團(tuán)塊狀分泌物后疼痛即刻明顯減輕。②合并細(xì)菌感染可能。細(xì)菌感染的同時可以繼發(fā)真菌感染；反之，真菌感染亦可同時合并細(xì)菌感染。③真菌有一定的侵蝕性。所以，不要因為患者主訴為耳痛即馬上考慮細(xì)菌性外耳道炎或中耳炎，而忽略了耳真菌病的可能性。甚至因治療方向的錯誤，用抗生素耳液滴耳,廣譜抗生素的應(yīng)用使得與真菌拮抗的細(xì)菌群受到抑制,致真菌繁殖更加迅速而加重病情[3]。本組病例中即有72例首次誤診為急性或慢性外耳道炎。

3.3 鼓膜穿孔的再認(rèn)識 以往概念認(rèn)為真菌病是淺表的感染，不會致鼓膜穿孔。但是本組病例檢查所見的64例鼓膜穿孔中，明確既往有慢性中耳炎并鼓膜穿孔的有36例，既往有外傷性鼓膜穿孔而未愈合的5例，故推論耳真菌病亦可致鼓膜穿孔。分析原因：①鼓膜外層為外耳道上皮(鱗狀上皮)的延續(xù)，故真菌同樣會侵蝕鼓膜，本組病例見鼓膜充血、糜爛的有324例；②鼓膜屬膜性結(jié)構(gòu)，厚度僅約0.1 mm，無論是細(xì)菌性還是真菌性炎癥，只要炎癥劇烈，均可導(dǎo)致鼓膜局部受壓、缺血壞死，甚至潰破、穿孔。與化膿性中耳炎鼓膜穿孔的不同在于：不是由內(nèi)而外，而是由外而內(nèi)的穿孔。國外早有文獻(xiàn)[4]報道，臨床上對耳真菌病可以造成鼓膜穿孔的認(rèn)識往往不足，而證據(jù)表明，這是比較常見的。他們發(fā)現(xiàn)，發(fā)病之初一小塊鼓膜渾濁變白，隨病程進(jìn)展，白色區(qū)域分解，形成穿孔。本組病例懷疑為耳真菌病導(dǎo)致的鼓膜穿孔23例，多為清理去除耳道分泌物及鼓膜表面白色脫屑狀物后見邊緣不規(guī)則、小穿孔，此類患者多癥狀嚴(yán)重、耳痛明顯。

3.4 耳分泌物的再認(rèn)識 耳真菌病的分泌物并不是一成不變的白色苔狀物，許多時候可以有不同的表現(xiàn)，如灰黃色卷筒狀物、黑色煤渣樣團(tuán)塊，甚至可以有膿樣分泌物，因此，易誤診為耵聹栓塞、中耳炎。本組病例中，有68例首次誤診為化膿性中耳炎，18例首次誤診為耵聹栓塞。分泌物的性狀與真菌的種類有關(guān)，如黑曲霉表現(xiàn)為黑色煤渣樣物，黃曲霉表現(xiàn)為灰黃色分泌物，酵母表現(xiàn)為白色豆渣樣糊狀物等。

3.5 治療的再認(rèn)識 確診后治療不難，方法很多[5-8]。難治的是合并有細(xì)菌感染、慢性中耳炎、耳濕疹的病例。本組病例復(fù)發(fā)的42例中，28例合并濕疹，9例合并慢性中耳炎。我們對治療的再認(rèn)識有以下幾點(diǎn)。①耳道局部清潔很重要。有文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，本病的治療關(guān)鍵是嚴(yán)格的器械滅菌、認(rèn)真細(xì)致的外耳道清理、合適的抗真菌藥物、足夠的療程。清除耳道分泌物再用藥，即清理了大部分真菌菌絲及孢子后讓藥物充分與被侵蝕的皮膚接觸，不僅可盡早減輕患者耳痛、耳悶等不適癥狀，還可提高療效、縮短病程。我們在用過氧化氫溶液浸泡耳道后，用自制的彎頭小吸引器小心、仔細(xì)吸引分泌物。注意外耳道頂壁、鼓膜與外耳道下壁交角及鼓膜表面要清洗干凈,這些部位容易忽略或因疼痛不易清洗干凈。所以本組病例治療均由醫(yī)師操作(清洗、涂藥)，以保證療效及縮短療程。大多數(shù)患者治療3 d后即癥狀基本緩解，平均7～10 d后基本治愈。②合并鼓膜穿孔的治療。如前所述，本組病例中有23例為患該病后鼓膜穿孔，經(jīng)治療20例于1～3個月內(nèi)愈合，3例因穿孔較大、合并細(xì)菌感染等原因隨訪期內(nèi)未愈合，故認(rèn)為只要診斷明確，治療恰當(dāng)，真菌病所致的鼓膜穿孔大部分均能愈合。③抗生素運(yùn)用。不可否認(rèn)，較嚴(yán)重的耳真菌感染同時合并有細(xì)菌感染。Ozcan等[10]報道20例難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌、細(xì)菌混合感染,但通常傾向于不加用抗生素,建議使用二性霉素治療。本組病例采用在耳痛劇烈、外耳道充血腫脹明顯及耳流膿較多的合并中耳炎患者靜脈滴注左氧氟沙星3 d，同時局部應(yīng)用抗真菌藥物,也取得良好效果。需注意的是，不局部使用抗生素滴耳液(全身用抗生素以控制鼓室內(nèi)細(xì)菌性感染；如局部使用抗生素滴耳液，使外耳道局部抗生素濃度高，易助長真菌)。④激素運(yùn)用。理論上激素可促進(jìn)真菌生長而加重病情。而通過本組病例的治療發(fā)現(xiàn)，同時外涂帶激素的抗真菌軟膏(復(fù)方咪康唑等)，可明顯加快改善癥狀和體征，尤其對合并耳濕疹的患者；對外耳道腫脹明顯，疼痛明顯的，甚至可以同時靜脈滴注小劑量地塞米松(2.5～5 mg，1～2 d)，亦能明顯減輕癥狀、縮短病程。故認(rèn)為，激素可減輕人體的炎性反應(yīng)(無論是細(xì)菌性還是真菌性)，重要的是把握好度。早有研究[11]表明，唑類新型復(fù)方抗真菌藥膏、霜劑,有抗真菌與細(xì)菌雙重作用,對混合感染有“一箭雙雕”之功效。抗真菌霜劑加激素,抗真菌效果比單藥制劑為佳。⑤抗過敏治療。對合并耳濕疹的患者，同時口服抗過敏藥物，如氯雷他定等，可減少滲出，杜絕真菌生長的有利環(huán)境，以利治療及防止復(fù)發(fā)。⑥全身抗真菌藥物。外耳道真菌病為淺部真菌感染,主要侵及皮膚的角質(zhì)層,治療一般不考慮全身應(yīng)用抗真菌藥[12]。而且全身性的抗真菌藥物不良反應(yīng)較多，故本組病例均未采用全身性的抗真菌藥物。

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(本文編輯 楊美琴)

上海市同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200065；＊同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200120

張宇(Email:faust009@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.015

2014-08-08)