秦照軍 袁雅生 胡春洪

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·臨床研究·

外耳道解剖的CT測(cè)量

秦照軍 袁雅生＊胡春洪

目的 探討外耳道解剖的CT影像毗鄰關(guān)系。方法 在PACS系統(tǒng)中調(diào)取2011～2013年來(lái)本院行中耳螺旋CT檢查且耳道周圍主要觀測(cè)結(jié)構(gòu)清晰者327例(654耳)的軸位片，在東軟neusoft軟件中，將圖像放大后,在耳道中部斷層片中測(cè)量鼓溝至面神經(jīng)垂直部距離及毗鄰顳頜關(guān)節(jié)的耳道前壁厚度。結(jié)果 鼓溝到面神經(jīng)垂直部約為4 mm，側(cè)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；耳道前壁厚度約1.5 mm，側(cè)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 螺旋CT可以良好顯示耳道周圍主要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，為耳道成形及耳道入路鐙骨手術(shù)提供實(shí)用參數(shù)。 (中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：200-202)

面神經(jīng)；外耳道；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；測(cè)量

在中耳手術(shù)時(shí)，常需行耳道成形及鼓溝后上方骨質(zhì)切除暴露面神經(jīng)隱窩。耳道成形時(shí)，需確定磨除部位及磨除量，耳道徑路鐙骨手術(shù)時(shí)切除多少面神經(jīng)隱窩外側(cè)骨質(zhì)才能盡量使手術(shù)視野寬敞，同時(shí)避免損傷面神經(jīng)，這些都可在高分辨率CT軸位上得以確定。對(duì)于面神經(jīng)周圍解剖測(cè)量研究較多[1-5]，但對(duì)于耳道形態(tài)、耳道前壁數(shù)據(jù)研究較少。有研究[6-7]表明，顳骨內(nèi)面神經(jīng)各段的實(shí)際測(cè)量與利用高分辨率CT測(cè)量數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，且尸體研究存在樣本量少等問(wèn)題。本研究采集64排螺旋CT平掃所得DICOM數(shù)據(jù)，對(duì)327例成人外耳道手術(shù)涉及主要結(jié)構(gòu)的解剖予以量化測(cè)量。

1 資料與方法

1.1 資料 用東軟neusoft軟件調(diào)取PACS數(shù)據(jù)庫(kù)中2011～2013年在本院行中耳CT掃描的病例，其中年齡<18歲、耳道周圍解剖結(jié)構(gòu)破壞、顳頜關(guān)節(jié)位于耳道前下方、面神經(jīng)垂直部無(wú)法辨認(rèn)的均不在統(tǒng)計(jì)之列。本研究采集病例327例，年齡18～86歲，平均 42.5歲；男性172例、女性155例。

1.2 方法 掃描參數(shù):采用西門子64排螺旋CT，軸位，內(nèi)耳算法成像Inner Ear UHR 1.0 U 75 u，準(zhǔn)值 0.625，間隔1 mm，圖像經(jīng)放大后再測(cè)量。①鼓溝與面神經(jīng)垂直段距離：鼓溝游離緣與面神經(jīng)管前壁的距離。鼓溝測(cè)量基點(diǎn)定位：選擇耳道中部層面，鼓溝處常突起，連續(xù)觀察數(shù)個(gè)層面利用鼓膜、錘骨柄等影像，不難定位。②耳道前壁骨質(zhì)厚度。耳道前壁形態(tài)各異，測(cè)量基準(zhǔn)點(diǎn)為鼓溝處。

2 結(jié)果

2.1 骨性外耳道的形態(tài) 耳道深部的骨性部分主要有3種形態(tài)(圖1)：①漏斗形：狹部骨質(zhì)突起明顯，鼓膜前隱窩深；②喇叭形：鼓膜處最窄；③直筒形：耳道深部基本一致。前壁的骨質(zhì)也不是均勻一致的，峽部常為骨質(zhì)最厚處，最薄處常位于鼓溝稍外的鼓膜前隱窩，有時(shí)最薄處CT值明顯低于其他部位，易誤認(rèn)為骨質(zhì)缺如，為掃描算法所致。因該處測(cè)量誤差大，所以測(cè)量基準(zhǔn)選取鼓溝處。后2種類型的前壁骨質(zhì)可能為均勻厚度、鍥形、倒鍥形，我們選擇鼓溝處為測(cè)量基準(zhǔn)點(diǎn)。

圖1. 耳道骨部形態(tài)與耳道前壁形態(tài) A.漏斗形耳道，前壁骨質(zhì)凸起形成明顯峽部；B.喇叭形耳道，前壁厚度均勻；C.直筒形耳道，前壁倒鍥形；D.耳道小喇叭形，前壁鍥形；E.測(cè)量時(shí)的主要標(biāo)志；F.圖像放大后的鼓溝

2.2 外耳道與面神經(jīng)、耳道前壁骨質(zhì)厚度數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果 鼓溝與面神經(jīng)垂直部距離(n=327)，左右配對(duì)比較側(cè)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.867)；外耳道前壁鼓膜前隱窩骨壁厚度(n=327)側(cè)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)(表1)。

表1 耳道相關(guān)解剖主要參數(shù)CT測(cè)量值±s，mm)

3 討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)面神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系測(cè)量多有報(bào)道，涉及參數(shù)較多。鑒于面神經(jīng)隱窩入路是現(xiàn)代耳顯微外科中重要的手術(shù)徑路，外耳道成形也是常用技術(shù)，全面了解手術(shù)區(qū)域的解剖特點(diǎn)和毗鄰關(guān)系是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。我們從繁雜的參數(shù)中選取最重要的2個(gè)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量：耳道中部平面鼓溝與面神經(jīng)垂直部距離、耳道中部平面外耳道前壁鼓膜前隱窩骨壁厚度。Adad等[9]在耳道后壁鼓環(huán)處選取6個(gè)觀測(cè)點(diǎn)測(cè)量這些點(diǎn)與面神經(jīng)的距離，研究表明耳道與面神經(jīng)最短距離位于中部平面稍下處，向上距離逐漸增大。我們認(rèn)為，中部平面最具代表性，為了簡(jiǎn)化觀測(cè)數(shù)據(jù)，并鑒于骨性耳道前后壁的形態(tài)多變，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)僅選取耳道中部切面的鼓溝處作為測(cè)量基準(zhǔn)點(diǎn)，固定的位置更利于手術(shù)時(shí)明確參照點(diǎn)。中耳乳突手術(shù)時(shí)，從乳突區(qū)輪廓化，乙狀竇、面神經(jīng)、外半規(guī)管等結(jié)構(gòu)比較容易辨認(rèn)，常有明確的標(biāo)志。但是在行耳硬化耳道成形手術(shù)時(shí)，耳道后方的面神經(jīng)、顳頜關(guān)節(jié)腔對(duì)于術(shù)者是盲區(qū)，常常沒(méi)有易于辨認(rèn)的標(biāo)志。前壁骨質(zhì)較薄，術(shù)前如果沒(méi)有確認(rèn)骨質(zhì)厚度，極易磨穿前壁骨質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。鐙骨手術(shù)時(shí)，為了良好暴露面神經(jīng)隱窩，需切除鼓環(huán)后上方部分骨質(zhì)，但是切除的范圍受面神經(jīng)垂直部的限制。手術(shù)時(shí)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放過(guò)窄導(dǎo)致手術(shù)視野暴露欠佳，手術(shù)操作困難，容易損傷周圍正常結(jié)構(gòu)，病灶清除不徹底，亦可引起迷路瘺、面神經(jīng)水平段損傷；如果開(kāi)放面神經(jīng)隱窩范圍過(guò)大，則易損傷面神經(jīng)垂直段及鼓索神經(jīng)[10]。所以術(shù)前的影像測(cè)量有助于確認(rèn)切除范圍。

骨性耳道主要有3種形態(tài)：漏斗形、喇叭形和直筒形。前壁的骨質(zhì)，峽部常為骨質(zhì)最厚處，最薄處常位于鼓溝稍外的鼓膜前隱窩。絕大多數(shù)顳頜關(guān)節(jié)位于耳道前方，關(guān)節(jié)腔頂與耳道頂平齊；少數(shù)位于耳道前下，關(guān)節(jié)腔頂不超過(guò)耳道中部平面，這種情況下耳道中部平面關(guān)節(jié)腔不顯示或剛顯示，前壁骨質(zhì)較厚。該類情況出現(xiàn)率低，且無(wú)法測(cè)量，樣本中已被剔除。對(duì)于耳道形態(tài)的確認(rèn)，有利于擬訂手術(shù)方案，確定磨除部位及程度，預(yù)估耳道成形后所能達(dá)到的效果。對(duì)于骨壁較薄的耳道，耳道擴(kuò)大的余地較小，在制作人工鼓溝時(shí)亦受限。對(duì)于漏斗形耳道，峽部骨質(zhì)磨除時(shí)參照點(diǎn)為最薄處，常是鼓環(huán)外鼓膜前隱窩，擴(kuò)大耳道前壁時(shí)，磨除前隱窩外側(cè)凸起骨質(zhì)勿超出最薄處。

我們對(duì)327例雙耳資料齊全的CT影像測(cè)量值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，鼓溝與面神經(jīng)垂直段距離、外耳道前壁鼓膜前隱窩骨壁厚度，雙耳差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是性別間前者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者[10-11]測(cè)量面神經(jīng)垂直段與外耳道后壁的距離為(4.23±0.73) mm，與我們的測(cè)量值接近。由于測(cè)量基準(zhǔn)點(diǎn)選擇不同，稍有差異。Adad等[9]測(cè)量了37側(cè)尸體顳骨耳道鼓環(huán)與面神經(jīng)距離，在耳道中間平面的測(cè)量數(shù)值與我們的接近，為(3.78±0.87)mm。在外耳道膽脂瘤手術(shù)時(shí)，耳道骨質(zhì)常被吸收破壞，面神經(jīng)耳道間距變小，磨除耳道后壁骨質(zhì)時(shí)需參考影像學(xué)資料。外耳道后上徑路人工耳蝸植入時(shí)，這一參數(shù)的測(cè)量有手術(shù)參考意義。面神經(jīng)的走行常有變異[12]，術(shù)前對(duì)CT影像進(jìn)行測(cè)量是必要的，了解手術(shù)區(qū)最大可切除的范圍，以求手術(shù)時(shí)獲得更好的手術(shù)空間，同時(shí)避免損傷面神經(jīng)。我們認(rèn)為CT影像為術(shù)者提供了面神經(jīng)易損傷區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)、空間位置關(guān)系參考等數(shù)據(jù)。

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(本文編輯 楊美琴)

試題6.答案：D。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，部分高危的高眼壓癥建議給予降眼壓治療。D不正確，E正確。參見(jiàn)《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014 年)》(中華眼科雜志，2014,50(5): 382-384)。

試題7.答案：A。ICE病因不明，多數(shù)認(rèn)為是獲得性炎癥或病毒感染所致。可參見(jiàn)八年制《眼科學(xué)》教材以及文獻(xiàn)Garibaldi DC, Schein OD, Jun A. Features of the iridocorneal endothelial syndrome on confocal microscopy[J]. Cornea, 2005,24(3):349-351.

試題8.答案：A。小梁切開(kāi)術(shù)不形成濾過(guò)泡，不屬于濾過(guò)性手術(shù)。

Computed tomography evaluation of external auditory canal

QIN Zhao-jun, YUAN Ya-sheng＊, HU Chun-hong

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China

YUAN Ya-sheng, Email: yuanyasheng@163.com

Objective To investigate 64-slice spiral CT findings of external auditory canal. Methods Three hundred and twenty-seven subjects(654 ears) qualified to be investigated were called from PACS database. The dicom images were transferred from 64-slice spiral CT. The distance between the vertical segment of facial nerve and the sulcus tympanicus， as well as the thickness of the external acoustic meatus anterior wall adjacent to temporomandibular joint were observed and measured. Results The distance of the vertical segment of facial nerve to the sulcus tympanicus was about 4 mm with significant difference between the left and the right side(P<0.05)，but no significant difference between genders(P>0.05). The thickness of the external acoustic meatus anterior wall was about 1.5 mm with significant difference between the left and the right side(P<0.05)， and as well as between genders(P<0.05). Conclusions The distance between the external genu of facial nerve and the sulcus tympanicus could be demonstrated clearly by spiral CT， which could provide reliable data for transcanal approach of stapes surgery and canalplasty. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:200-202)

Facial nerve； External auditory canal； Computed tomography； Measurement

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 蘇州 215006；＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科 上海 200031

袁雅生(Email：yuanyasheng@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.013

2014-11-10)