喬暉 范慶 李文獻(xiàn) 薛期能 戴春富

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·臨床研究·

利多卡因局部浸潤(rùn)對(duì)全身麻醉鼓室成形術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

喬暉 范慶 李文獻(xiàn) 薛期能 戴春富＊

目的 觀察在全身麻醉鼓室成形術(shù)前行手術(shù)區(qū)域利多卡因局部浸潤(rùn)對(duì)于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 將60例擬在全身麻醉下行鼓室成形術(shù)的患者隨機(jī)分為2組(n=30)，L組在全身麻醉誘導(dǎo)完成后于手術(shù)區(qū)域(耳后手術(shù)切口及耳道內(nèi))行1%利多卡因混合 1∶20 萬(wàn)腎上腺素10 mL多點(diǎn)浸潤(rùn)注射；N組在全身麻醉誘導(dǎo)完成后于手術(shù)區(qū)域行0.9%生理鹽水混合 1∶20 萬(wàn)腎上腺素10 mL多點(diǎn)浸潤(rùn)注射。2組患者麻醉方法相同，記錄患者全身麻醉誘導(dǎo)完畢即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、耳腔成形時(shí)(T3)、出麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)時(shí)(T4)和術(shù)后6 h(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率。記錄患者PACU內(nèi)的蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramesay評(píng)分)，記錄患者T4和T5的疼痛程度(視覺(jué)模擬評(píng)分)。結(jié)果 在T2、T3及T4，L組MAP和心率顯著低于N組(P<0.05)。術(shù)后6 h 2組患者的MAP、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.143、0.094)。在PACU內(nèi)，L組Ramesay評(píng)分高于N組(P=0.009)。T4、T5的鎮(zhèn)痛評(píng)分L組顯著低于N組(P值分別為0.000 2、0.043)。結(jié)論 全身麻醉鼓室成形術(shù)前行手術(shù)區(qū)域利多卡因局部浸潤(rùn)可明顯改善圍術(shù)期由于創(chuàng)傷應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)減輕患者術(shù)后疼痛。 (中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：197-199)

利多卡因；鼓室成形術(shù)；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；鎮(zhèn)痛

在耳顯微外科手術(shù)中往往需要持續(xù)、穩(wěn)定的控制性降壓[1]，以提供良好的手術(shù)視野；但由于刺激強(qiáng)度的不同，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)操作，而且由于外耳道及耳緣神經(jīng)豐富，即使靜脈應(yīng)用足量鎮(zhèn)痛藥物，也易引起嚴(yán)重術(shù)后疼痛。本研究擬通過(guò)觀察全身麻醉鼓室成形術(shù)前于手術(shù)區(qū)域行利多卡因神經(jīng)阻滯對(duì)于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。2013年6月～2014年1月,擇期在全身麻醉下行鼓室成形術(shù)患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括既往行耳手術(shù)史、高血壓、冠心病、心律失常、肝腎疾病、糖尿病、凝血功能異常、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>120 min及對(duì)局部麻醉藥有過(guò)敏史者。

1.2 麻醉方法 患者隨機(jī)分為2組，每組30例。所有患者無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram, ECG)、動(dòng)脈氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)。誘導(dǎo)使用芬太尼2 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，置入可彎曲喉罩。L組在全身麻醉誘導(dǎo)完成后，于手術(shù)區(qū)域(耳后手術(shù)切口及耳道內(nèi))行1%利多卡因混合 1∶20 萬(wàn)腎上腺素10 mL多點(diǎn)浸潤(rùn)注射；N組在全身麻醉誘導(dǎo)完成后，于手術(shù)區(qū)域行0.9%生理鹽水混合 1∶20 萬(wàn)腎上腺素10 mL多點(diǎn)浸潤(rùn)注射。手術(shù)切皮前追加芬太尼2 μg/kg及帕瑞昔布鈉1 mg/kg，術(shù)中七氟醚吸入維持在1.0 MAC(最低肺泡有效濃度，minimum alveolar concentration)。術(shù)中維持患者M(jìn)AP于55～75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。若MAP>75 mm Hg，則追加瑞芬太尼1 μg/kg。若MAP<55 mm Hg則追加麻黃堿0.1 mg/kg。術(shù)畢停止吸入麻醉藥，靜注丙泊酚1 mg/kg、阿扎司瓊0.2 mg/kg，送入麻醉后蘇醒室(postanesthesia care unit, PACU)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間；記錄患者全身麻醉誘導(dǎo)完畢即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、耳甲成形時(shí)(T3)、出PACU時(shí)(T4)和術(shù)后6 h(T5)的MAP和心率；記錄患者PACU內(nèi)的蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束即刻至聽(tīng)從指令張嘴拔喉罩時(shí)間)、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramesay評(píng)分)；記錄患者T4和T5的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)疼痛評(píng)分；記錄圍術(shù)期過(guò)敏、嚴(yán)重低血壓、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和四分位間距(IQR)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2組患者在誘導(dǎo)后的MAP、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.61、0.76)。在手術(shù)切皮及行耳甲成型時(shí)，L組的MAP、心率明顯低于N組(在T2及T3時(shí)，P值分別為0.02、0.02及0.01、0.002)?；颊叱鯬ACU時(shí)，L組的MAP、心率低于N組(P值分別為 0.037、0.029)。術(shù)后6 h，2組患者的MAP、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.143、0.094)(圖1)。2組蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.449)。在PACU內(nèi)L組Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于N組(P=0.009)；T4和T5的VAS疼痛評(píng)分L組低于N組(P值分別為 0.000 2、0.043)(表2)。2組患者圍術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏、心律失常、嚴(yán)重低血壓等不良反應(yīng)。

表1 2組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較(n=30)

＊與N組相比，P<0.05; #與N組相比，P<0.01 ＊與N組相比，P<0.05

3 討論

中耳炎患者行鼓室成形術(shù)必須在顯微鏡下操作，由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程刺激強(qiáng)度不等，易產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)而影響手術(shù)視野，同時(shí)耳部具有豐富的神經(jīng)分布，常規(guī)劑量的靜脈鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，而增大劑量則會(huì)引起蘇醒延遲甚至呼吸遺忘等不良反應(yīng)。

利多卡因?qū)脔０奉?lèi)局部麻醉藥，麻醉強(qiáng)度大、起效快、彌散力強(qiáng)，藥物從局部消除約需2 h，加腎上腺素可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。本研究中，所有患者全身麻醉中應(yīng)用了足量的靜脈鎮(zhèn)痛藥，包括4 μg/kg的芬太尼和 1 mg/kg的帕瑞昔布鈉；在L組，手術(shù)開(kāi)始前于外耳道及耳后緣行混合 1∶20 萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因神經(jīng)阻滯，在手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)和耳甲成形2個(gè)刺激反應(yīng)最高的時(shí)間點(diǎn)，MAP和心率明顯低于N組，而且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心率過(guò)緩等反應(yīng)。正常偏低的血壓可以有效地減少術(shù)野滲血，提高手術(shù)成功率，并且縮短手術(shù)時(shí)間[2-4]。

本研究中，術(shù)后出PACU時(shí)和術(shù)后6 h的VAS疼痛評(píng)分L組也優(yōu)于N組，而且分值均較低。原因可能是混合了腎上腺素的利多卡因作用時(shí)間延長(zhǎng)，在手術(shù)結(jié)束后仍殘留一定的阻滯作用。Nguyen等[5]報(bào)道，全身麻醉開(kāi)顱手術(shù)復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以有效減輕術(shù)后疼痛；Kim等[6]報(bào)道，在全身麻醉鼻骨骨折患者復(fù)合局部神經(jīng)阻滯也可有效減輕術(shù)后疼痛；而且在術(shù)前聯(lián)合阿片類(lèi)和非甾體類(lèi)抗炎藥，有效地抑制了傷害性刺激的傳導(dǎo)及外周和中樞神經(jīng)的敏感化，具有一定的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]，可以更好地減輕患者術(shù)后痛苦，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量[8]，預(yù)防術(shù)后疼痛刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)異常，促進(jìn)康復(fù)。

在PACU，2組的蘇醒時(shí)間沒(méi)有明顯差別，并且L組鎮(zhèn)靜評(píng)分稍高于N組。良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加了鎮(zhèn)靜程度，同時(shí)提高了患者的舒適度，無(wú)一例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯躁動(dòng)。而在N組有3例患者因?yàn)槭中g(shù)部位疼痛明顯而反復(fù)翻身和間斷觸摸包扎處。

所有60例患者未見(jiàn)明顯的過(guò)敏、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常等局部麻醉藥引起的不良反應(yīng)，利多卡因的臨床安全性已被廣泛證實(shí)[9]。本研究中排除了手術(shù)時(shí)間>120 min的患者，因?yàn)榇蟛糠止氖页尚涡g(shù)可以在120 min內(nèi)被完成，而過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，全身麻醉鼓室成形術(shù)前行混合腎上腺素的利多卡因局部阻滯可以預(yù)防術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，并且有效提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的術(shù)后痛苦。

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(本文編輯 楊美琴)

Effect of lidocaine infiltration on patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia

QIAO Hui, FAN Qing, LI Wen-xian， XUE Qi-neng， DAI Chun-fu＊

Department of Anesthesiology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

FAN Qing, Email: fanqing@eentanesthesia.com

Objective To evaluate the effect of lidocaine infiltration on hemodynamic status and postoperative analgesia in patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia. Methods Sixty patients scheduled for tympanoplasty surgery under general anesthesia were recruited in the study. The patients were randomly divided into two groups(n=30 each). Group L patients received local infiltration of 1% lidocaine with 1∶200 000 adrenaline and Group N patients received infiltration of 1∶200 000 adrenaline in normal saline. Anesthetic management remained the same between the two groups. Mean arterial blood pressure(MAP) and heart rate(HR) was recorded right after anesthesia induction(T1), surgical incision(T2), ear cavity forming(T3), discharge from postoperative care unit(T4) and 6 h postoperatively(T5). Postoperative pain was assessed using visual analog scale(VAS) at T4and T5. Anesthetic recovery time and Ramesay sedation score was recorded. Results MAP and HR was significantly lower in group L at T2, T3and T4(P<0.05). Hemodynamic status showed no significant difference between groups at T5(P=0.143,P=0.094). Higher Ramesay score was found in group L(P=0.009). There was significant lower VAS in group L(P=0.000 2,P=0.043). Conclusions Lidocaine infiltration combined with general anesthesia on patients undergoing tympanoplasty surgery provides stable hemodynamic status and favorable analgesia effect. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:197-199)

Lidocaine; Tympanoplasty; General anesthesia; Haemodynamics; Analgesia

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科＊耳鼻喉科 上海 200031

范慶(Email:fanqing@eentanesthesia.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.012

2014-06-30)