彭勇新

解放軍陸軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100700)

耳痛是耳科常見癥狀，急慢性中耳炎、外耳道癤腫、耳帶狀皰疹甚至急性扁桃體炎等均可出現(xiàn)耳痛。臨床上有些耳痛病例病因無法確定，給予“抗感染”治療耳痛無緩解，嚴(yán)重者甚至需要服用鎮(zhèn)痛劑。這些病例按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（Temporomandibular Joint Disorders TMD)”治療耳痛緩解效果明顯。作者收集了相關(guān)病例，這些病例常常被耳鼻咽喉科醫(yī)師當(dāng)成“難治性耳痛”，分析這些病例，目的在于揭示TMD可能與耳痛存在密切相關(guān)性，有可能導(dǎo)致耳痛，報道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011年5月至2017年3月間我科門診病例81例，其中男26例，女55例，年齡18-60歲，平均37.7歲。所有病例的主要癥狀為耳痛，單側(cè)耳痛64例，雙側(cè)耳痛17例，病程1-5個月。病例主要臨床表現(xiàn)見表1。所有病例均在我院或外院擬“外耳道炎、外耳道癤腫、中耳炎、耳帶狀皰疹及扁桃體炎等”給予“抗感染”治療7-15天，耳痛無明顯緩解。耳痛特點(diǎn)：1.起病有急有緩；2.持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性銳痛，或在持續(xù)性鈍痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性加重；3.鎮(zhèn)痛劑可暫時緩解疼痛。抗感染治療包括抗生素或抗病毒類藥物口服或靜點(diǎn)。

病例入組標(biāo)準(zhǔn)：1.有耳痛主訴，耳痛位于外耳道內(nèi)；2.經(jīng)過“抗感染”治療耳痛無緩解；3.耳廓、耳廓周圍及外耳道皮膚未見異常。鼓膜完整，不充血及內(nèi)陷，標(biāo)志清晰；4.存在TMD的癥狀、體征，輔助檢查支持TMD診斷；5.226Hz鼓室導(dǎo)抗測量檢查鼓室導(dǎo)抗圖A型；6.純音測聽檢查聽力正常；7.腎功能、血糖、血尿常規(guī)及甲狀腺功能檢查正常；8.無咽喉痛、頜面疼痛及頭痛；9.雙側(cè)扁桃體及舌根軟腭區(qū)域無觸痛，咽喉粘膜光滑，無明顯充血水腫，未見新生物、糜爛及潰瘍；10.頭顱MRI顯示中耳乳突，顱內(nèi)，顱底及副鼻竇未見異常；11.無頸部疼痛，無頸椎病病史；12.神志清醒，能準(zhǔn)確理解并正確回答醫(yī)生的提問。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1.有耳痛主訴，耳痛位于外耳道外；2.“抗感染”治療耳痛緩解；3.耳廓、耳廓周圍或外耳道皮膚紅腫、潰爛、潮紅；4.外耳道肉芽、新生物或外耳道耵聹栓塞。鼓膜充血或穿孔；5.不存在TMD的癥狀及體征，其它檢查亦不支持TMD診斷；6.226Hz鼓室導(dǎo)抗測量檢查鼓室導(dǎo)抗圖C型或B型；7.純音測聽檢查存在傳導(dǎo)性聾、混合性聾或感音神經(jīng)性聾；8.腎功能、血糖、血尿常規(guī)及甲狀腺功能檢查異常，不除外遺傳性腎病、糖尿病及亞急性甲狀腺炎；9.咽喉痛，雙側(cè)扁桃體及舌根軟腭區(qū)域有觸痛點(diǎn)，咽喉粘膜充血明顯或可見水腫、新生物、糜爛及潰瘍；不除外扁桃體炎，咽喉炎，咽喉潰瘍，咽喉惡性腫瘤，舌咽神經(jīng)痛等疾??；10.頜面疼痛或頭痛，頭顱MRI顯示中耳乳突，顱內(nèi)，顱底或副鼻竇異常，不除外先天性中耳乳突或巖部膽脂瘤、橋小腦角占位病變、中顱窩腫瘤、鼻竇炎等疾病；11.頸部疼痛，不除外頸椎病及頸部疼痛性腫物；12.神志不清醒，不能準(zhǔn)確理解并正確回答醫(yī)生的提問。

疼痛程度分級

采用國內(nèi)外常用的數(shù)字分級法（numeral rating scale，NRS）[1]進(jìn)行疼痛程度分級。

0分：無痛。

1-3 分：輕度疼痛。

表1 81例病例主要臨床表現(xiàn)（例數(shù)）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

4-6分：中度疼痛。

7-10 分：重度疼痛。

10分：劇痛。

所有病例按美國TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分為組Ⅰ：肌肉紊亂疾病組（muscles disorders）；組Ⅱ：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（disk displacement）；組Ⅲ：關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（arthralgia,osteoarthritis,and osteoarthrosis）。

病例臨床分組見表2。

1.2 檢查

所有病例均在我科實(shí)施純音測聽（美國GSI 61聽力計(jì)）+226Hz鼓室導(dǎo)抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查。81例病例均在我院或外院實(shí)施TMD及耳痛相關(guān)問診、體格檢查及顳下頜關(guān)節(jié)X光平片，頭顱MRI，所有病例均由我院或外院頜面外科確診為TMD。

1.3 治療

81例病例均按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實(shí)施治療，包括：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域理療，中醫(yī)針灸，糖皮質(zhì)激素顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域局部封閉，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，牙病治療，下頜骨牽引、咬合板應(yīng)用恢復(fù)正常咬合關(guān)系，糾正偏側(cè)齒咀嚼習(xí)慣等。局部封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、牙病治療、咬合板應(yīng)用等均在我院或外院口腔頜面外科實(shí)施，療程6-120d。46例治愈病例實(shí)施隨訪，34例隨訪期滿12-18個月。

1.4 療效評估

目前學(xué)術(shù)界并沒有耳痛療效評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文參照韓濟(jì)生等[1]提出的疼痛緩解度準(zhǔn)則，結(jié)合本文病例的實(shí)際情況以及TMD的特點(diǎn)制定下列療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

治愈：耳痛消失，NRS評分0分，2個月內(nèi)耳痛無復(fù)發(fā)。

有效：耳痛減輕，NRS評分減少＞3分。

無效：耳痛無減輕甚至加重，NRS評分＜3分，或耳痛緩解后1周內(nèi)復(fù)發(fā)。

耳痛消失，復(fù)發(fā)時間＞1周≤2個月，可將發(fā)作時耳痛評分與治療TMD前評分比較，減少＞3分視為有效，否則視為無效。

2 結(jié)果

81例病例在按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實(shí)施治療前檢查顯示：所有病例純音測聽聽閾正常，聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖（Liden/Jerger分類法）A型。45例顳下頜關(guān)節(jié)X平片無異常，36例患側(cè)存在關(guān)節(jié)間隙過窄或過大、關(guān)節(jié)盤突出，關(guān)節(jié)面粗糙及皮質(zhì)骨破壞、粘連等異常表現(xiàn)。所有病例頭顱MRI顯示中耳乳突、顱內(nèi)、顱底及副鼻竇未見異常。按TMD治療結(jié)果顯示：耳痛治愈46例，有效26例，無效9例，總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)=88.89%。治療結(jié)果見表3，其中肌肉紊亂疾病組總有效率為93.18%（41/44），關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組總有效率為84.38%（27/32），關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率為80.00%（4/5）。無效病例包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（3例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（5例）。

表2 81例病例臨床分類（例數(shù)）Table 2 Classification of TMD and earache of the patient cohort（cases）

表3 81例病例臨床治療結(jié)果（例數(shù)）Table 3 Treatment results of 81 patients（cases）

34例治愈病例成功實(shí)施隨訪12-18個月，耳痛復(fù)發(fā)病例7例，復(fù)發(fā)率20.59%，其中組Ⅰ隨訪21例，復(fù)發(fā)5例，組Ⅱ隨訪13例，復(fù)發(fā)2例。7例復(fù)發(fā)病例5例治愈，2例有效。

3 討論

臨床上導(dǎo)致耳痛的疾病非常多，Pagrani等[2]報道，90例成人急性中耳炎病例中有耳痛65例，占72.22%。Varman等[3]調(diào)查了100例慢性中耳炎患者，發(fā)現(xiàn)耳痛病例29例，占29.00%。病因明確的耳痛治療相對容易，進(jìn)行有效的病因治療耳痛大多會緩解。臨床上有一些耳痛病例病因難以確定，這些病例的耳痛治療非常困難，只能實(shí)施對癥處理，耳痛往往不能得到有效緩解，因?yàn)橹委熇щy，這些病例常常被耳鼻咽喉科經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為是“難治性耳痛”。Macedo等[4]分析了197例患有TMD的老年病例，其中耳痛病例22例，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示耳痛與TMD之間存在明顯相關(guān)性。Ferendiuk等[5]對1208例TMD病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)耳痛病例69例，占5.71‰。Porto等[6]查閱了大量關(guān)于TMD與耳部癥狀相互關(guān)系的文獻(xiàn)，同時進(jìn)行綜述和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)：在與TMD相關(guān)的耳部癥狀中發(fā)病率最高的是耳悶(74.8%standard deviation(SD),43.02 to 96.25%;n=50)，其次是耳痛 (55.1%SD,31.78 to 77.30;n=386)，耳鳴(52.1%SD,38.43 to 65.74;n=1293)，眩暈(40.8%SD,11.29 to 74.72;n=374)和聽力下降(38.9%SD,2.83 to 85.46;n=744)。TMD屬于口腔頜面外科領(lǐng)域常見病多發(fā)病，但許多耳鼻咽喉科醫(yī)師對該病缺乏足夠認(rèn)知，在確定耳痛病因時該病常常會被許多耳鼻咽喉科醫(yī)師忽略，根本不予考慮。臨床上的一些所謂“難治性耳痛”是否與TMD有關(guān)？如果有關(guān)，那么治療TMD就有可能治愈耳痛?；谶@一想法，本文作者在臨床實(shí)踐中有意收集相關(guān)病例進(jìn)行觀察。

由于本文作者不具備口腔頜面外科醫(yī)師資質(zhì)，不能隨意雙盲地收集大宗TMD病例進(jìn)行分析，更不能將其中的耳痛病例與其他病例進(jìn)行對比觀察，只能將原因不明、無明顯療效又疑似患有TMD的耳痛病例介紹給我院或外院口腔頜面外科，由口腔頜面外科醫(yī)師根據(jù)相關(guān)病史詢問及相關(guān)檢查結(jié)果確診患有TMD并治療。本文作者對這些病例進(jìn)行密切跟蹤隨訪，同時制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將入選病例依照美國RDC/TMD分為肌肉紊亂疾病組（組Ⅰ）44例，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（組Ⅱ）32例，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（組Ⅲ）5例。按TMD治療6-120d。結(jié)果耳痛治愈46例，有效緩解26例，無效9例，總有效率為88.89%。其中肌肉紊亂疾病組總有效率最高，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組次之，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組最低。這一結(jié)果說明耳痛和TMD之間存在相關(guān)性，TMD有可能會導(dǎo)致耳痛。本文中肌肉紊亂疾病組總有效率高可能與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未發(fā)生器質(zhì)性變化有關(guān)。關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率低與病例過少有關(guān)，當(dāng)然也不排除有該組疾病本身治療困難的因素存在。本文中9例病例治療無效，包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（3例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（5例）。分析原因可能與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變或其致病因素未能徹底去除，導(dǎo)致誘發(fā)耳痛因素始終存在有關(guān)。34例治愈病例成功實(shí)施隨訪12-18個月，耳痛復(fù)發(fā)病例7例，復(fù)發(fā)率20.59%，分析復(fù)發(fā)原因仍然與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變不能徹底治愈或致病因素不能徹底去除，誘發(fā)耳痛的因素始終存在有關(guān)。如復(fù)發(fā)病例中有4例為正常咬合關(guān)系得不到有效維持，經(jīng)咬合板應(yīng)用及有效義齒佩戴恢復(fù)正常咬合關(guān)系后耳痛徹底消失。這進(jìn)一步說明耳痛與TMD之間存在有密切關(guān)聯(lián)。Stechman-Neto等[7]通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：保守治療TMD（心理咨詢、針灸、咬合板應(yīng)用等）可以全部或部分緩解耳部癥狀。本文病例的TMD治療實(shí)際就是保守治療。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病導(dǎo)致耳痛的機(jī)理目前并不明確。外耳道的神經(jīng)來源主要有：來自三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)，分布外耳道前半部。迷走神經(jīng)耳支（含舌咽神經(jīng)纖維）分布外耳道后半部及鼓膜外面的后部。再有就是來自頸叢的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，以及來自面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支。中耳的神經(jīng)主要為鼓室神經(jīng)叢，由舌咽神經(jīng)的鼓室支與頸動脈交感神經(jīng)叢的上下頸鼓支和面神經(jīng)鼓室神經(jīng)交通支等相吻合組成。鼓膜外側(cè)面由三叉神經(jīng)耳顳支和迷走神經(jīng)耳支分布，內(nèi)側(cè)面則由鼓室神經(jīng)叢所支配。內(nèi)耳主要由位聽神經(jīng)支配[8]。顳下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來自耳顳神經(jīng)、嚼肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)和翼外肌神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，這些都是三叉神經(jīng)下頜支的分支[9]。由此可以看出，外耳道皮膚、鼓膜外側(cè)面及顳下頜關(guān)節(jié)均有三叉神經(jīng)分支分布。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病產(chǎn)生的疼痛信號很有可能沿三叉神經(jīng)的分支傳遞到外耳道及鼓膜導(dǎo)致耳痛產(chǎn)生。治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，解除其產(chǎn)生疼痛的因素，進(jìn)而能達(dá)到治療耳痛的目的。

由于外耳道、中耳、內(nèi)耳有來自三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)和頸叢的神經(jīng)纖維分布，來自頜面、鼻竇、顳下頜關(guān)節(jié)、咽喉及頸部等區(qū)域產(chǎn)生的疼痛信號可能會通過這些神經(jīng)的神經(jīng)纖維傳遞到耳部，產(chǎn)生耳痛，因此，有眾多的疾病可以導(dǎo)致耳痛。孟文君等[10]發(fā)現(xiàn)，急性骨折、慢性骨關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛三種疼痛類型及病人焦慮狀態(tài)可以影響痛閾，相關(guān)機(jī)制可能與血清中相應(yīng)的炎性因子濃度改變有關(guān)。李鴻雁等[11]也報道：趨化因子及其受體在疼痛的發(fā)生和持續(xù)過程中起著重要作用。這就提示與疼痛有關(guān)的炎性因子和趨化因子可能參與了耳痛產(chǎn)生過程，但具體機(jī)制并不明確，可能是頜面、鼻竇、顳下頜關(guān)節(jié)、咽喉及頸部等區(qū)域的病變導(dǎo)致該區(qū)域一些疼痛因子的產(chǎn)生和聚集，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛信號，疼痛信號再沿相關(guān)神經(jīng)纖維傳遞到外耳道、鼓膜、鼓室或內(nèi)耳，耳痛產(chǎn)生。當(dāng)然，這僅僅是推測，更準(zhǔn)確的機(jī)制還有待更進(jìn)一步的科學(xué)研究與探索。正是由于有眾多的疾病可以導(dǎo)致耳痛，本文作者在制定入組標(biāo)準(zhǔn)時就考慮到這點(diǎn)，入組標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定比較苛刻，目的在于盡量排除其它因素的干擾，最大程度地保證入組病例與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一致性。

4 結(jié)論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與耳痛存在相關(guān)性，有可能導(dǎo)致耳痛，臨床上對久治不愈且原因不明的耳痛病例應(yīng)考慮其是否存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。