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帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折患者臨床療效觀察

2015-01-21 12:45張躍正吳仁政楊俊濤田紀(jì)青
浙江臨床醫(yī)學(xué) 2015年2期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲髓內(nèi)骨干

張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀(jì)青

帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折患者臨床療效觀察

張躍正吳仁政楊俊濤田紀(jì)青

目的 探討使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的方法和療效。方法 回顧2010年1月至2013年12月間使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折40例患者的臨床資料,對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥和臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間70~150min,平均90min。出血量200~400ml,平均250ml。所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間10個(gè)月(5~12個(gè)月)。平均愈合時(shí)間5個(gè)月(3~10個(gè)月)。下肢功能恢復(fù)優(yōu)32例、良4例、可3例、差1例,優(yōu)良率90%。結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快,是治療股骨干骨折好方法。

股骨干骨折 帶鎖髓內(nèi)釘 臨床觀察

股骨干骨折的內(nèi)固定方式分為鋼板類及帶鎖髓內(nèi)釘類,傳統(tǒng)的解剖鋼板需長(zhǎng)期輔助外固定處理,下床功能鍛煉晚,逐漸被取代。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)在治療成人股骨干骨折的臨床效果已被大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受,具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肢體功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。作者采用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折患者40例,取得良好效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 作者于2010年1月至2013年12月使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折患者40例,其中男34例,女6例;平均年齡35.4歲(19~76歲)。開放骨折2例,均為Gustilo Ⅱ型,閉合骨折38例。骨折按AO分型:A型22例、B型14例、C型4例。損傷原因:車禍26例、摔傷10例、高處墜落傷2例、重物砸傷2例。合并顱腦外傷2例,合并其它部位骨折30例。創(chuàng)傷到手術(shù)時(shí)間2~10d,平均6d。

1.2手術(shù)器材 選用創(chuàng)生、索娜盟托、施樂輝等公司帶鎖髓內(nèi)釘,均帶有三維遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器?;颊咚霉晒轻斨睆?~11mm,其中直徑9mm 12例、直徑9.5mm 6例、直徑10mm 20例、直徑11mm 2例。長(zhǎng)度320~400mm,其中長(zhǎng)度320mm 2例、長(zhǎng)度340mm 4例、長(zhǎng)度360mm 8例、長(zhǎng)度380mm 24例、長(zhǎng)度400mm 2例。37例采用牽引床輔助手法閉合復(fù)位;3例采用小切口(32-A型1例和32-C型2例)復(fù)位骨折端。所有患者實(shí)施有限擴(kuò)髓,擴(kuò)髓至比選用髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?.0~1.5mm,靜力固定。開放骨折2例,均為Gustilo Ⅱ型,急診清創(chuàng)縫合后行脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引,觀察傷口7~10d無感染征象后Ⅱ期閉合復(fù)位內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素≤24h,首選一代頭孢類抗生素,第2天即在床上進(jìn)行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉,如患者主動(dòng)活動(dòng)較差,則輔以CPM膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉,術(shù)后1周拄拐下地不負(fù)重行走,定期復(fù)查 X 線片,根據(jù)骨痂出現(xiàn)情況逐漸增加負(fù)重。

1.4療效評(píng)價(jià) 療效按馬元璋等[1]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):骨折處無疼痛,無明顯成角旋轉(zhuǎn)畸形,髖膝屈伸功能接近正常,能勝任一般的正常工作。良:骨折處無疼痛或偶有輕度疼痛,旋轉(zhuǎn)或成角畸形<10°,髖膝屈伸活動(dòng)功能基本正常,能勝任一般工作??桑汗钦厶幱休p度疼痛,旋轉(zhuǎn)或成角畸形<15°,髖膝屈伸活動(dòng)度受限較多,影響正常行走或活動(dòng)。差:骨折處疼痛,畸形明顯,較嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,不能正常行走或活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70~150min,平均90min。出血量200~400ml,平均250ml。所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間10個(gè)月(5~12個(gè)月)。術(shù)后3周發(fā)生1例遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng),1例Gustilo Ⅱ型開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,行關(guān)節(jié)松解治療后痊愈,無切口感染,無肺脂肪栓塞,無明顯肢體短縮、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。骨折平均愈合時(shí)間5個(gè)月(3~10個(gè)月)。療效:下肢功能恢復(fù)優(yōu)32例、良4例、可3例、差1例,優(yōu)良率90%。

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于臨床后,其優(yōu)越的生物力學(xué)性能和突出的療效,使其已成為骨干骨折治療的首選,而帶鎖髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)擴(kuò)大了普通髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,使骨干多段骨折,嚴(yán)重粉碎性骨折原來不適于髓內(nèi)固定的骨折亦有了良好的適應(yīng)證。王云華等[2]應(yīng)用擴(kuò)髓順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折98例,骨折愈合率達(dá)100%。陳紅鈞[3]應(yīng)用有限開放復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療113例股骨干骨折,骨折愈合率95.6%。本資料中40例患者均采用帶鎖髓內(nèi)釘治療,骨折愈合率達(dá)100%,術(shù)后下肢功能優(yōu)良率達(dá)90%。臨床實(shí)踐證實(shí)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn):軸線固定,所受側(cè)彎應(yīng)力?。粡椥怨潭?,既能保持一定的強(qiáng)度,又能保持骨折愈合所需的生理縱向應(yīng)力,刺激骨痂生長(zhǎng);交鎖固定,防止骨折端的旋轉(zhuǎn)和重迭移位,骨皮質(zhì)血供破壞小,應(yīng)力遮擋小,術(shù)后再骨折可能性小。另外,髓內(nèi)釘容易閉合復(fù)位,內(nèi)固定使骨折周圍血腫得以保留,減少剝離骨膜及血腫刺激纖維組織增生,加速骨生長(zhǎng)的活性,利于骨折愈合。

本資料中患者從創(chuàng)傷到手術(shù)時(shí)間2~10d,平均6d,期間予以脛骨結(jié)節(jié)牽引治療,同時(shí)要求患者做踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,促進(jìn)肢體腫脹消退,預(yù)防深靜脈血栓形成。經(jīng)過骨釘牽引利用軟組織的張力,大多能使粉碎骨塊基本復(fù)位,為術(shù)中閉合復(fù)位降低手術(shù)難度創(chuàng)造了條件。

股骨干骨折閉合復(fù)位要求骨折力線好,恢復(fù)其長(zhǎng)度,無旋轉(zhuǎn)及軸向移位,骨折塊應(yīng)盡量向髓內(nèi)釘靠攏貼近,達(dá)到臨床復(fù)位。準(zhǔn)確的閉合復(fù)位,順利穿過導(dǎo)絲通過遠(yuǎn)折端是手術(shù)操作的關(guān)鍵。對(duì)于經(jīng)過牽引床輔助預(yù)復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位的患者,以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),用開口器鉆透骨皮質(zhì),導(dǎo)絲穿過近端骨折段后再穿過遠(yuǎn)端骨折段至股骨髁上1~2cm,保留導(dǎo)絲擴(kuò)髓至比選用髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?.0~1.5mm,插入長(zhǎng)度和直徑合適的帶鎖髓內(nèi)針。對(duì)于預(yù)復(fù)位不滿意的骨折,主要包括股骨干近端骨折及A型骨折。股骨干近端骨折,由于髂腰肌和臀中肌的作用,骨折近端呈屈曲、外展、外旋畸形,即使?fàn)恳膊荒苁够紓?cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋,此時(shí)可用斯氏釘橫行鉆入骨折近端,利用克氏針輔助復(fù)位[4],再在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口,插入導(dǎo)絲。骨折端側(cè)方移位未糾正的A型骨折,增大牽引常并不能糾正側(cè)方移位,相反,加大牽引由于肌肉的牽拉移位更加明顯,此時(shí)要求主刀和助手相互配合閉合復(fù)位插入導(dǎo)絲。先在股骨近端插入導(dǎo)絲至近折端,根據(jù)C臂X線機(jī)檢測(cè)確定骨折的移位方向,助手推頂骨折斷端進(jìn)行手法復(fù)位,主刀醫(yī)師在骨折手法復(fù)位瞬間插入導(dǎo)絲過遠(yuǎn)折端,根據(jù)插入遠(yuǎn)折端時(shí)的骨擦感確定閉合復(fù)位是否成功,并用C臂X線機(jī)檢測(cè)證實(shí)。該操作方法要求主刀和助手良好的配合,并需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累。通過輔助復(fù)位,本資料中37例患者獲得閉合復(fù)位,成功率達(dá)92.5%。

本資料在3例股骨干骨折(32-A型1例和32-C型2例)對(duì)位不良,閉合復(fù)位不滿意,髓內(nèi)釘導(dǎo)絲無法順利插入遠(yuǎn)折端,為縮短手術(shù)時(shí)間,提高復(fù)位質(zhì)量,及時(shí)行小切口輔助復(fù)位。在大腿外側(cè)以骨折端為中心作長(zhǎng)3.0cm小切口,用血管鉗縱行分離股外側(cè)肌,沿小切口伸入一手指深達(dá)骨折端,清理骨折端嵌插的軟組織,通過手指或器械的推擠將翻轉(zhuǎn)的或游離的骨塊復(fù)位,盡量保留與碎骨塊相連的軟組織,并引導(dǎo)圓頭導(dǎo)針進(jìn)入遠(yuǎn)折端,然后擴(kuò)髓,在擴(kuò)髓過程中隨著擴(kuò)髓軟鉆型號(hào)加大,使骨折塊進(jìn)一步復(fù)位,沿導(dǎo)絲插入髓內(nèi)釘,安放瞄準(zhǔn)器,先鎖定遠(yuǎn)端釘,再鎖定近端釘,小切口不沖洗,不放引流。為減少術(shù)后感染、骨不連等并發(fā)癥,帶鎖髓內(nèi)釘治療盡量采用閉合穿釘,在閉合復(fù)位失敗行小切口輔助復(fù)位時(shí),盡可能減少骨折端軟組織、骨膜的破壞,最大限度地減少骨折端醫(yī)源性污染和血運(yùn)的破壞,從而降低骨不連、感染的發(fā)生率及加速骨折愈合的目的[5]。

1 馬元璋,陳正中,王亦璁,等.加壓髓內(nèi)釘內(nèi)固定的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用.中華外科雜志,1987,25(8):477~480.

2 王云華,張明華.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折.浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(2):145~146.

3 陳紅鈞.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折113例.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 1(27):152~154.

4 劉玉民,張寧,董桂賢,等.克氏針助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療粉碎性股骨干骨折.臨床骨科雜志,2012,15(1):89~90.

5 賈金生,范步新,劉書茂,等.股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合臨床原因分析.生物骨科材料與臨床研究,2012,9(5):42~45.

322121 浙江省東陽市花園田氏醫(yī)院

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