包莉娟　酈慧燕　翁春瑜　王亞娥　盧亞男

自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉臨床療效觀察

包莉娟酈慧燕翁春瑜王亞娥盧亞男

目的 觀察顯微鏡下自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年10月顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉75例患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后2周所有患者角膜創(chuàng)面恢復(fù)平滑透明，熒光素染色不著色；術(shù)后1個(gè)月結(jié)膜移植片與周?chē)Y(jié)膜融合，充血消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)矯正視力較術(shù)前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，無(wú)提高者9例。角膜散光術(shù)前為（1.55±0.65）D，術(shù)后1個(gè)月為（0.55±0.45）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2例術(shù)后12個(gè)月輕度復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.7%。所有病例未發(fā)生術(shù)后感染、鞏膜溶解、瞼球粘連并發(fā)癥。結(jié)論 顯微鏡下自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉可以有效降低復(fù)發(fā)率；能加快角膜創(chuàng)面愈合，恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，減輕了患者的痛苦；術(shù)后降低了角膜散光、提高了視力。

翼狀胬肉 角膜緣干細(xì)胞 移植 角膜散光

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病。翼狀胬肉會(huì)引起畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀外，胬肉頭部侵入角膜可致患眼屈光狀態(tài)發(fā)生改變，引起散光及視力下降。嚴(yán)重的因瞼球粘連而造成眼球運(yùn)動(dòng)受限，引起復(fù)視。手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的最重要方法。目前手術(shù)方法主要有單純翼狀胬肉切除術(shù)，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)。單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，已逐漸被淘汰。羊膜移植術(shù)手術(shù)成本較高，較難在基層醫(yī)院推廣。自體結(jié)膜移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，取材方便，患者滿意度高，適合在基層醫(yī)院眼科推廣應(yīng)用。作者自2011年1月至2013年10月期間采用顯微鏡下自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉75例，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 入院翼狀胬肉患者75例，其中男32例，女43例；年齡 45～72歲，平均 63 歲。病程3～30年。所有病例均為鼻側(cè)胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2～6mm。術(shù)前均進(jìn)行裸眼視力測(cè)定、裂隙燈、眼底和眼壓檢查、并予醫(yī)學(xué)驗(yàn)光。其中結(jié)膜有明顯充血者，術(shù)前1周應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇眼液點(diǎn)眼。

1.2手術(shù)方法 （1）常規(guī)表面麻醉和2%利多卡因行胬肉體部及上方角膜緣結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。顯微鏡下先將胬肉頸部的球結(jié)膜沿角膜緣剪開(kāi)，分離體部球結(jié)膜與其下的胬肉組織至淚阜。15號(hào)圓刀片自胬肉頭部外緣約0.5mm 的正常角膜處劃開(kāi)角膜上皮層，推、刮法或撕扯方法分離胬肉頭部，盡量保證創(chuàng)面光滑，確保角膜上不殘留血管及纖維組織，然后鈍性分離頸、體部胬肉組織至淚阜處，并完整剪除之，暴露鞏膜床。（2）制作帶角膜緣干細(xì)胞游離結(jié)膜植片：在上方角膜緣處制作一帶角膜緣干細(xì)胞的游離球結(jié)膜瓣，寬約3mm左右，長(zhǎng)度和鼻側(cè)角膜緣鞏膜暴露區(qū)長(zhǎng)度相當(dāng)。供區(qū)結(jié)膜創(chuàng)面略分離后兩側(cè)斷端間斷縫合與角膜緣。（3）角膜緣與植床角膜緣側(cè)對(duì)位吻合，10-0尼龍線上、下淺層角膜緣各固定1針，其它約3～4針固定于淺層鞏膜面與游離結(jié)膜緣上。（4）術(shù)后加壓包扎1d，每天換藥，術(shù)后第3天開(kāi)放點(diǎn)眼，妥布霉素地塞米松眼液4次/d，碘必舒眼膏1次/晚。術(shù)后10d拆線。

1.3療效觀察 術(shù)后1周內(nèi)每日裂隙燈下檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合情況、移植片生長(zhǎng)情況。出院后分別于2周、3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后矯正視力、角膜散光，胬肉復(fù)發(fā)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無(wú)充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無(wú)明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：球結(jié)膜充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管和翼狀胬肉樣組織增生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有病例術(shù)后3d內(nèi)患者異物感明顯，結(jié)膜充血、植片水腫。術(shù)后1周大部分患者角膜上皮愈合，術(shù)后2周所有患者角膜創(chuàng)面恢復(fù)平滑透明，熒光素染色不著染；術(shù)后1個(gè)月結(jié)膜移植片與周?chē)Y(jié)膜融合，充血消失。所有病例未發(fā)生術(shù)后感染、鞏膜溶解、瞼球粘連并發(fā)癥。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)矯正視力較術(shù)前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，無(wú)提高者9例。角膜散光術(shù)前為（1.55±0.65）D，術(shù)后1個(gè)月為（0.55±0.45）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2例術(shù)后12個(gè)月輕度復(fù)發(fā)，胬肉頭部侵入角膜緣1～2mm，復(fù)發(fā)率為2.7%。

3　討論

翼狀胬肉是眼科的常見(jiàn)多發(fā)病，多發(fā)生于中老年人，發(fā)病率在1/3左右，其中城市的發(fā)病率低于農(nóng)村。具體發(fā)病機(jī)制仍未明確，一般認(rèn)為其發(fā)生有環(huán)境因素（包括紫外線、風(fēng)沙、煙塵、花粉等刺激）與非環(huán)境因素（包括干眼、炎癥等）。尤其是日光中的紫外線被認(rèn)為是最主要的因素。紫外線長(zhǎng)期照射可能導(dǎo)致眼瞼暴露部分的鼻側(cè)角膜緣干細(xì)胞損傷，從而破壞干細(xì)胞屏障功能，導(dǎo)致纖維組織增生，形成胬肉。傳統(tǒng)的單純切除術(shù)復(fù)發(fā)率為23%～75%［1］；結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移法使復(fù)發(fā)率降低至10%左右；聯(lián)合羊膜移植術(shù)具有手術(shù)損傷小、術(shù)后反應(yīng)小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；但是生物羊膜手術(shù)成本高，新鮮羊膜有導(dǎo)致患者感染某些傳染病的危險(xiǎn)，需要患者簽署知情同意書(shū)，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞功能障礙有關(guān)也得到較多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可［2］。采用自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植聯(lián)合翼狀胬肉切除術(shù)能有效降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)而被眼科醫(yī)師所推廣。

翼狀胬肉的生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)是極其復(fù)雜的多因素調(diào)控異常的過(guò)程，不僅與局部角膜緣干細(xì)胞缺乏而且與細(xì)胞異常增殖或凋亡密切相關(guān)［3］。研究發(fā)現(xiàn)，角膜上皮的創(chuàng)傷愈合需通過(guò)細(xì)胞移行和增殖來(lái)完成，角膜緣干細(xì)胞具有細(xì)胞更新和組織再生能力，能夠不斷分裂增殖產(chǎn)生終末分化細(xì)胞，以補(bǔ)充脫落的角膜上皮細(xì)胞來(lái)維持眼表的平衡［4］。本組病例采用自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植，增加了術(shù)區(qū)角膜緣的干細(xì)胞，促進(jìn)角膜上皮的愈合和結(jié)膜修復(fù)，使手術(shù)創(chuàng)面上皮盡快修復(fù)愈合，阻止了角膜上皮結(jié)膜化及新生血管侵入，減少了角膜瘢痕的形成，最大程度避免了手術(shù)源性角膜散光的增加。本組病例角膜上皮修復(fù)時(shí)間為3～5d；與單純翼狀胬肉切除術(shù)角膜創(chuàng)面一般愈合時(shí)間 7d相比，本組病例的手術(shù)方式能加速創(chuàng)面愈合，同時(shí)減輕患者術(shù)眼不適感，重建了角膜上皮眼表結(jié)構(gòu)的完整性，有效的避免胬肉的復(fù)發(fā)。因此，重建具有干細(xì)胞活性的角膜緣是有效防止胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本組病例平均隨訪13個(gè)月，有2例輕度復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.7%。

翼狀胬肉不僅影響美觀，還影響角膜屈光改變至視力下降。胬肉覆蓋于角膜面產(chǎn)生的牽拉力量使角膜變平，而且突出于眼表面，造成眼表面不規(guī)則、不光滑，影響淚液的正常分布，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定、角膜形態(tài)學(xué)改變、不規(guī)則散光的發(fā)生。隨著胬肉逐漸向角膜中心侵入，角膜曲率發(fā)生改變，一旦長(zhǎng)入瞳孔區(qū)，則嚴(yán)重影響視力，伴有不同程度眼球運(yùn)動(dòng)障礙，且手術(shù)后大部分殘留角膜云翳。有研究報(bào)道［5］，當(dāng)胬肉侵入角膜達(dá)2.5～3.5mm時(shí)是手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)手術(shù)可以明顯減輕散光程度，提高視力，預(yù)防復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為，術(shù)后2周術(shù)眼不適感明顯減輕，視力、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光檢查容易配合，檢查結(jié)果相對(duì)精確，本組病例是對(duì)胬肉術(shù)前及術(shù)后2周進(jìn)行醫(yī)學(xué)散光、視力檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后角膜散光較術(shù)前明顯減小，大部分患者術(shù)后視力均有提高，改善了患者的生活質(zhì)量。

手術(shù)關(guān)鍵是在顯微鏡下操作，徹底清除結(jié)膜下增生組織；正確判斷分離的層次與深度，更精確地將角膜上胬肉組織切除干凈，盡可能用撕扯方法分離胬肉頭部，使角膜剖切面光滑，避免手術(shù)源性角膜散光增加；帶角膜緣干細(xì)胞的移植片上皮面朝上，大小與植床結(jié)合緊密，角膜緣側(cè)與植床角膜緣相吻合，然后對(duì)位縫合，保證了手術(shù)植片的存活。角膜緣上方和下方是含干細(xì)胞最豐富的地方。本組移植片均取自角膜緣上方，取材時(shí)不連帶結(jié)膜下的組織，不超過(guò)全角膜緣的1/3。大量臨床報(bào)道表明翼狀胬肉切除合并角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對(duì)眼表環(huán)境有較好的修復(fù)作用，復(fù)發(fā)率降低［6］，在條件允許的情況下，可以作為治療翼狀胬肉的首選方法。

角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉手術(shù)方法取材方便，供體不受限制，無(wú)移植排斥反應(yīng)，手術(shù)安全易行，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)明顯并發(fā)癥，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，最大程度減少了術(shù)后散光，明顯提高了視力。從而達(dá)到減輕患者再次手術(shù)的痛苦，以及減少了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量。此手術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。

1 李慶和,胡長(zhǎng)娥,李岳美,等.優(yōu)化翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床研究.國(guó)際眼科雜志,2013,13（1）：118～120.

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6 賈燁,賴兆光.翼狀胬肉切除術(shù)對(duì)術(shù)后眼表修復(fù)的影響.眼科新進(jìn)展,2013,1（33）：80～82.

734000 浙江省龍游縣人民醫(yī)院眼科（包莉娟 翁春瑜王亞娥 盧亞男）

310003 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科（酈慧燕）