李海強(qiáng)　徐鹿平

結(jié)腸癌侵犯十二指腸患者的臨床診斷及處理

李海強(qiáng)徐鹿平★

目的 探討結(jié)腸癌侵犯十二指腸的診斷及圍手術(shù)期處理。方法 對2006年1月至2013年12月手術(shù)治療結(jié)腸癌侵犯十二指腸11例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組除1例切口感染外，余10例均未發(fā)生回結(jié)腸吻合口或十二指腸瘺等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，無住院期死亡病例。結(jié)論 對侵犯十二指腸的結(jié)腸癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)爭取連同侵犯的部分十二指腸整塊切除，而預(yù)防十二指腸瘺是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)。

結(jié)腸癌 侵犯十二指腸 十二指腸瘺

結(jié)直腸癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)位列惡性腫瘤第3位［1］。結(jié)腸癌出現(xiàn)癥狀獲得臨床診斷時(shí)不少已達(dá)中、晚期，發(fā)生除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外還可能伴肝、胰、十二指腸、卵巢等轉(zhuǎn)移或直接浸潤。肝轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，故對肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療已引起廣泛重視，甚至已由國內(nèi)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合起草了診斷與治療指南［2］。然而對結(jié)腸癌侵犯十二指腸的診斷、治療關(guān)注較少，經(jīng)治醫(yī)師積累的經(jīng)驗(yàn)也很有限。作者對本院自2006年1月至2013年12月手術(shù)治療結(jié)腸癌侵犯十二指腸11例患者的資料進(jìn)行總結(jié)并分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組結(jié)腸癌連同所侵犯的十二指腸部分一并切除共11例，其中男7例，女4例；年齡25-74歲，平均51.2歲。術(shù)前均行腹部B超檢查，有6例報(bào)告腹部腫塊，1例報(bào)告與十二指腸界限不清。腹部CT檢查8例，6例提示結(jié)腸與相鄰十二指腸分界不清，其中還有1例見十二指腸近端擴(kuò)張、積液。

1.2方法 所有病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，探查中均未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，無腹水及腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移。5例在探查過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯十二指腸，其余6例在腫瘤游離過程中發(fā)現(xiàn)與十二指腸無法分離。其中腫瘤侵犯十二指腸降部與水平部交界處7例，侵犯水平部4例。結(jié)腸癌切除均按根治術(shù)要求操作，同時(shí)切除升結(jié)腸與回盲部，行回結(jié)腸吻合。對同時(shí)切除被侵犯的十二指腸部分的操作方法如下：在擬切除的十二指腸邊緣兩側(cè)縫數(shù)對牽引縫線作為切緣標(biāo)記，牽住每對縫線，電刀切開十二指腸，吸凈腸內(nèi)容物后繼續(xù)電切直至完全切除受侵犯的十二指腸部分。本組2例切除十二指腸段5～8cm，縫閉十二指腸遠(yuǎn)側(cè)殘端，近側(cè)殘端與空腸作Roux-en-Y吻合，其余9例保留系膜緣部分十二指腸壁，呈現(xiàn)為十二指腸缺損口，其中5例缺損少，橫向間斷單層縫合無張力，4例缺損大，不宜間斷縫合，采用Roux-en-Y空腸十二指腸端側(cè)吻合，缺損過大時(shí)需縱向切開空腸壁使空腸開口與缺損大小相當(dāng)。本組用可吸收線連續(xù)縫合4例、絲線間斷縫合7例；單層縫合6例、雙層縫合5例。十二指腸腔內(nèi)減壓方式：鼻胃管插入十二指腸4例、經(jīng)胃造口插入多側(cè)孔膠管至十二指腸3例、空腸造口逆向插入膠管至十二指腸4例?？漳c造口放置營養(yǎng)管8例。十二指腸旁腹腔引流方式：硅膠管負(fù)壓球引流5例、多側(cè)孔膠管被動(dòng)引流2例、三套管沖洗吸引引流4例。術(shù)后除3例胃造口管持續(xù)負(fù)壓吸引外，余8例持續(xù)胃腸減壓。4例經(jīng)空腸造口十二指腸減壓者術(shù)后均低負(fù)壓吸引。空腸營養(yǎng)管術(shù)后2～3d開始灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2　結(jié)果

術(shù)后病理切片檢查：中分化腺癌6例、低分化腺癌3例、黏液腺癌2例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：0枚2例，1～3枚4例，4～5枚3例，≥6枚2例。十二指腸切緣均陰性，腫瘤均浸潤十二指腸壁，其中3例已侵及全層。本組除1例切口感染外，未發(fā)生回結(jié)腸吻合口或十二指腸瘺等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，無住院期死亡病例。本組術(shù)后隨訪資料不全，故未統(tǒng)計(jì)。

3　討論

結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸癌直接侵犯十二指腸并不少見，進(jìn)一步發(fā)展還可導(dǎo)致十二指腸梗阻，本組1例已有十二指腸不全性梗阻。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切除受累的十二指腸部分可完整切除腫瘤，這無疑對提高患者生活質(zhì)量，延長生存期有益。本組2例雖腫瘤侵犯十二指腸但尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后或許有不錯(cuò)的效果。所以作者認(rèn)為對侵犯十二指腸的結(jié)腸癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)爭取連同侵犯的十二指腸整塊切除。然而切除部分十二指腸后的修復(fù)有其特殊性，故圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，處理不當(dāng)可危及生命。

3.1結(jié)腸癌侵犯十二指腸的術(shù)前診斷 本組僅1例有十二指腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為嘔吐大量含有膽汁的液體。所有病例均作腹部B超，6例報(bào)告腹部腫塊，其中也僅1例報(bào)告腫塊與十二指腸界限不清，可見B超對診斷腫瘤侵犯十二指腸的價(jià)值不大，當(dāng)然這可能與B超醫(yī)師未注意觀察有關(guān)，也可能與腸道氣體干擾影響觀察有關(guān)。本組8例CT檢查中有6例提示腫瘤與十二指腸界限不清，除放射科醫(yī)師報(bào)告外，經(jīng)治醫(yī)師常會(huì)親自閱讀CT片，為此，作者認(rèn)為即使腸鏡已明確診斷結(jié)腸癌，仍有必要常規(guī)做CT或MR檢查，了解腫瘤與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，便于設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案。

3.2結(jié)腸癌侵犯十二指腸的術(shù)中處理 術(shù)中證實(shí)腫瘤與十二指腸不能分離時(shí)，應(yīng)游離結(jié)腸肝曲，再進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)游離十二指腸與胰頭直至下腔靜脈左緣，有利于暴露十二指腸及其與腫瘤的浸潤處，并可判斷能否聯(lián)合切除受累的十二指腸壁，在切除十二指腸受累部分時(shí)，為了減少操作對腫瘤的擠壓，作者在擬切開的十二指腸壁上置數(shù)對牽引縫線，電刀在拉緊的牽引縫線間切開十二指腸，直至切除所有受累的十二指腸壁，可使出血少、切緣整齊、切除范圍準(zhǔn)確。對橫向縫合者，采用間斷、單層縫合法，單層縫合減少張力，組織對合好，血液循環(huán)影響小，間斷縫合對血循環(huán)影響更小。以針距3～4mm，進(jìn)針距邊緣4～5mm為宜［3］。結(jié)扎時(shí)不宜過緊，以不漏為原則，縫合距邊緣不能過近及過密。雙層縫合對血供影響最大，又增加縫合處張力。對缺損大不能橫向縫合者可采用帶蒂空腸瓣修復(fù)，但本組均采用Roux-en-Y空腸端與十二指腸缺損處吻合，作者認(rèn)為保留原來的十二指腸通道加上Roux-en-Y的腸襻雙重引流缺損處腸腔可能對腸腔減壓更有利。對切除一段十二指腸的病例縫閉遠(yuǎn)端十二指腸，近端與空腸作Roux-en-Y吻合操作也不復(fù)雜。

本組除伴有梗阻的1例外，余10例十二指腸壁均無水腫，有別于創(chuàng)傷性十二指腸破裂，組織有挫傷與炎癥，會(huì)影響愈合，所以十二指腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)相對要小些，但預(yù)防術(shù)后腸瘺仍不能忽略，除了正確的縫合外，有效的腸腔內(nèi)、外的引流極為重要。十二指腸損傷破裂修復(fù)后常用三管法，即將兩個(gè)減壓管分別經(jīng)胃造瘺及空腸造瘺口放入十二指腸修補(bǔ)處的近端與遠(yuǎn)端，另外再安放一個(gè)空腸營養(yǎng)管備術(shù)后灌飼［4］；本組分別采用了鼻胃管、胃造瘺管與空腸造瘺管作十二指腸腔內(nèi)引流，雖均未發(fā)生十二指腸瘺，但作者認(rèn)為胃造瘺放置多個(gè)側(cè)孔直徑1.0cm粗的膠管減壓效果應(yīng)該最佳；

3.3術(shù)后處理 患者除結(jié)腸切除的手術(shù)外增加了部分十二指腸切除的操作，手術(shù)創(chuàng)傷大，十二指腸的操作影響了早期進(jìn)食，大量的引流液丟失造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此尤其需重視術(shù)后營養(yǎng)支持，術(shù)中放置的空腸營養(yǎng)管無疑對康復(fù)極為有利，為了減少消化液的分泌，本組有5例術(shù)后使用了生長抑素，總之，預(yù)防十二指腸瘺是圍手術(shù)期處理的重中之重。

1 梁廷波,耿磊.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除及全身、區(qū)域化療.中國實(shí)用外科雜志,2011,31（11）：1000～1003.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組,結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì).結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（V2010）.中華胃腸外科雜志,2010,13（6）：457～470.

3 劉鳳林,秦新裕.胃腸外科吻合技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志,2008,28（1）：28～29.

4 黎沾良.十二指腸損傷.見：吳孟超,吳在德主編,黃家駟外科學(xué),第七版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1332.

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