董　權(quán)　蔣海根　李偉平

金屬夾在EMR摘除結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血病例中的應(yīng)用

董權(quán)蔣海根李偉平

目的 探討采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）治療結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血患者的原因及止血方法。方法 均予以急診結(jié)腸鏡檢查，用金屬夾在結(jié)腸息肉術(shù)后出血部位和/或周邊黏膜鉗夾或息肉基底潰瘍面血管處鉗夾治療。結(jié)果 19例患者中2例采用金屬夾在創(chuàng)面上夾閉止血，15例在原創(chuàng)面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色征疑似血管上鉗夾治療止血。止血后均無(wú)再發(fā)活動(dòng)性出血。結(jié)論 采用直接急診結(jié)腸鏡檢查并金屬夾鉗夾止血方法效果明確可靠。

結(jié)腸鏡 金屬夾 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 息肉切除 遲發(fā)性出血

結(jié)腸息肉采用內(nèi)鏡下摘除治療已在多數(shù)醫(yī)院得到采納。目前主要的方法是采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），部分廣基息肉采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療。對(duì)于采用EMR摘除結(jié)腸息肉有一定的術(shù)后出血發(fā)生率。本院自2009年1月至2013年10月間采用EMR治療結(jié)腸息肉患者2300余例，治療結(jié)束后共發(fā)生遲發(fā)性出血19例，均采用急診再次結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下金屬夾止血方法止血，效果明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 結(jié)腸息肉采用EMR治療后出血的病例19例，男13例，女6例；年齡49～78歲，平均64.3歲。息肉術(shù)后早期遲發(fā)性出血（術(shù)后24h內(nèi)）16例，息肉術(shù)后晚期遲發(fā)性出血（術(shù)后24h～30d）3例。9例為單發(fā)息肉、10例為多發(fā)息肉。息肉直徑約3.0cm（為粗蒂息肉）2枚，1.5～2.0cm10枚，＜1.0cm26枚。2枚約3.0cm左右粗蒂息肉，采用奧林巴斯結(jié)扎裝置（MAJ-254）預(yù)結(jié)扎基底部，再于其上緣電圈套摘除，1.0～2.0cm及部分＜1.0cm亞基息肉采用EMR摘除；＜1.0cm 6枚較小息肉采用APC（氬氣刀）灼除治療。

1.2治療方法 采用器械：奧林巴斯電子腸鏡系統(tǒng)、愛(ài)爾博VIO200s電外科系統(tǒng)、奧林巴斯內(nèi)鏡相關(guān)器械：SD-9U-1圈套器、NM-200U-0423注射針、HX-610-135LJ夾子、HX-110QR推送器。EMR法是黏膜下注射生理鹽水100ml+腎上腺素1mg+靛胭脂2ml的混合液少量至黏膜明顯隆起后再予高頻電圈套切除。一般采用金屬夾夾閉創(chuàng)面，小息肉因創(chuàng)面較小部分病例未予處理。息肉治療后出血患者治療方法，一般在用藥無(wú)效前提下行急診結(jié)腸鏡檢查，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后采用金屬夾直接閉合創(chuàng)面或夾閉出血點(diǎn)附近黏膜。

2　結(jié)果

出血癥狀均表現(xiàn)為反復(fù)解暗紅色血便，間隔時(shí)間0.5～1.0h。通過(guò)急診結(jié)腸鏡檢查后比對(duì)結(jié)腸鏡下照片及結(jié)腸鏡拉直后與肛緣的距離，推斷14例出血因金屬夾使用較少（1枚）未完全夾閉創(chuàng)面；2例治療后創(chuàng)面未上鈦夾；2例息肉治療后鈦夾脫落創(chuàng)面潰瘍出現(xiàn)遲發(fā)性出血。1例患者出院時(shí)間短，因過(guò)早劇烈活動(dòng)引起遲發(fā)性出血。以上病例2例采用金屬夾在創(chuàng)面上夾閉止血，15例在創(chuàng)面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色懷疑似血管上鉗夾治療止血。采用APC治療的較小息肉未發(fā)生出血情況。19例出血患者未行腸道準(zhǔn)備經(jīng)急診結(jié)腸鏡檢查后均可明確找到出血灶，采用金屬夾方法止血均獲得成功，均無(wú)再發(fā)活動(dòng)性出血。

3　討論

結(jié)腸息肉大多數(shù)可在內(nèi)鏡下采用EMR方法摘除。小部分廣基息肉＞2cm，采用分次EMR法或ESD法治療。ESD法治療因創(chuàng)面擴(kuò)大、難度增加及治療深度在黏膜下層，故術(shù)中、近期和遠(yuǎn)期出血概率明顯上升。＜1.0cm部分息肉可采用APC或微波、射頻灼燒方法等治療。目前提倡APC法，因治療時(shí)氬氣噴頭無(wú)需直接接觸病灶，而一般射頻頭治療需緊貼病灶，在結(jié)腸治療中因結(jié)腸蠕動(dòng)和某些部位暴露不佳而使操作困難。APC治療因本身凝固深度的自限性對(duì)組織熱損傷較其他方法淺，故APC比微波、射頻等其他治療更簡(jiǎn)單安全［1］。

Dobrowolski S等［2］報(bào)道息肉摘除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血率為0.3%～6.1%。Hyun S Kim等［3］認(rèn)為結(jié)腸息肉電圈套切除術(shù)后并發(fā)早期出血率為2.8%，出血相關(guān)因素包括：息肉因素、患者因素、操作因素。其中年齡＞65歲、心血管疾患、慢性腎臟疾患、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、息肉直徑＞1cm、息肉帶蒂或無(wú)蒂、腸道準(zhǔn)備欠佳、電凝電切模式選擇、未通電即切除息肉等是相關(guān)危險(xiǎn)因素。Watabe H等［4］報(bào)道結(jié)腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.2%，在息肉因素中與出血相關(guān)最明顯為息肉直徑，而與息肉形態(tài)、組織學(xué)特征、切除方法無(wú)明顯關(guān)系；在患者因素中與出血相關(guān)最明顯的為高血壓病史，高血壓組遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)且嚴(yán)重，平均6d（2～14d）。作者通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)EMR治療結(jié)腸息肉術(shù)中出血發(fā)生率與術(shù)后并發(fā)出血概率均較低，本組病例總結(jié)術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.82%。

出血后處理方法包括靜脈應(yīng)用止血藥物、急診腸鏡下止血、選擇性腹腔血管造影栓塞止血或外科手術(shù)止血。一般結(jié)腸術(shù)后患者常規(guī)使用止血藥，再發(fā)出血加用其他止血藥物效果不明顯。首先選擇急診結(jié)腸鏡下檢查及止血處理。一般認(rèn)為結(jié)腸息肉摘除后出血在生命體征穩(wěn)定情況下行急診腸鏡檢查并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血是安全有效的措施。作者認(rèn)為急診結(jié)腸鏡檢查無(wú)需腸道準(zhǔn)備仍能完成檢查，可能與腸道出血時(shí)血液對(duì)腸管的刺激引起腸道蠕動(dòng)加快使腸道廓清自潔有關(guān)。在可疑出血部分腸管視野條件差時(shí)通過(guò)注水沖洗吸引后也能觀察清楚出血病灶。吳江等［5］報(bào)道對(duì)結(jié)腸息肉摘除術(shù)后延遲出血的結(jié)腸鏡檢查僅行近端灌腸未使用瀉藥清潔腸道，仍能找到出血部位并成功止血，與本文觀點(diǎn)接近。

本組病例均通過(guò)急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶，均為手術(shù)創(chuàng)面出血。對(duì)上述病例均采用止血夾成功止血，根據(jù)不同情況，每例應(yīng)用1～3枚止血夾，均成功止血。2例因治療前認(rèn)識(shí)不足待補(bǔ)上金屬夾后才止血，15例在原金屬夾鉗夾部位出血，于其周邊再上金屬夾數(shù)枚止血成功。2例在潰瘍面上鉗夾血管樣紅色隆起未再發(fā)出血。Hachisu等［6］曾認(rèn)為預(yù)防性放置金屬鈦夾具有防止息肉切除術(shù)后出血作用。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及本資料結(jié)果分析，作者建議在EMR切除結(jié)腸息肉（不論大?。┖蟪Ｒ?guī)采用金屬夾夾閉創(chuàng)面，一般需要≥2枚以封閉創(chuàng)面為宜。結(jié)腸息肉切除術(shù)后采用止血夾夾閉創(chuàng)面和再出血仍使用止血夾，因使用黏膜下注射腎上腺素法可有效阻止術(shù)中出血，但并不能防止遲發(fā)性出血［7］。本資料中未采用黏膜下注射1：10000腎上腺素方法止血，因EMR摘除息肉時(shí)已采用類似注射方法，且注射的液體被吸收后可能會(huì)引發(fā)小血管出血，導(dǎo)致治療效果不佳。未采用APC射頻灼燒止血因其會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面焦痂模糊而觀察不清楚，且有部分病例創(chuàng)面有金屬夾不能準(zhǔn)確到達(dá)止血地。

1 鮑柏軍, 黃介飛, 朱凈.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療消化道息肉臨床觀察.臨床薈萃,2005,20（24）：1410～1411.

2 Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al.Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy： prospective randomized study.Surgical endoscopy,2004,18（6）：990～993.

3 Hyun S Kim, Tae I Kim, Won H Kim,et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon： a multicenter study.Am J Gastro enterol,2006,101（6）：1333～1341.

4 Watabe H,Yamaji Y,Okamoto M,et al.Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonicpolypectomy： polyp-related factors and patient-related factors.Gastrointest Endosc,2006,64（1）：73～78.

5 吳江,羅慶元,丁永年,等.結(jié)腸息肉摘除術(shù)后延遲出血的結(jié)腸鏡檢查和內(nèi)鏡下治療.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,27（5）：504～505.

6 Hachisu T,Yammada H,Satoh S,et al.Endoscopic clipping with a new rotatable clip-device and a long clip.Dig Endosc,1996,8（2）：127～133.

7 Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy, 2003,57（6）：691～694.

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院消化科