朱雅琴 趙延泉 戰(zhàn)麗艷 張?zhí)鹛?/p>

疾病治療過程中心理干預的效果評價方式與指標的選擇

朱雅琴 趙延泉 戰(zhàn)麗艷 張?zhí)鹛?/p>

目前疾病治療過程中心理干預的作用日益受到重視，研究者對多種疾病都開展了心理干預效果的研究，但心理干預效果的評價方式和評價指標的選擇都不盡相同，如何選擇更為有效且準確的評價方式還不明確，這給進一步改善心理干預效果造成了阻礙，為此我們通過查閱近年來的相關文獻，總結了相關研究常用的量表分析、滿意度評定和目標評定三個維度各自的特點及適用范圍，重點比較分析了量表評定時常用的自評量表、他評量表以及針對特殊疾病的專用量表的性質(zhì)、適用人群以及各自的優(yōu)點和局限性，以期為臨床研究中更有效地評價心理干預的效果帶來一點啟示。

心理干預；量表評定；效果

心理健康與否直接關系到人的身體健康，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中心理狀態(tài)是否良好也直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，許多臨床研究證明[1-3]：心理干預能較好地解決患者住院過程中出現(xiàn)的各種負性情緒及心理問題，心理干預和藥物治療相結合，可以達到對疾病全面的治療，有效避免負性情緒和疾病癥狀互相加強，惡性發(fā)展的過程。目前，研究者對臨床上多種疾病患者都開展了心理干預效果的研究，但心理干預的效果的評價方式和評價指標的選擇都不盡相同，如何選擇更為有效且準確的評價方式還不明確，這給進一步改善心理干預工作帶來了難題，為此我們通過查閱近年來的相關文獻，總結了心理干預效果的評價方式的種類以及各自的優(yōu)缺點，以期為臨床上能更好地開展心理干預工作帶來一點啟示。

在心理干預效果評價中，研究者常常通過設立研究組和對照組、心理干預前后對照等方法來開展工作，由于通常疾病引起結果都是焦慮、抑郁，進而生存質(zhì)量下降，生活滿意度下降等等，不良的情緒還可能引起疾病軀體癥狀的加重，因此心理干預的效果評價方式或指標的選擇也常常從這幾個方面入手，心理干預效果的評估方式或指標主要有以下幾類。

1 量表評定

心理量表作為一種標準化了的量化工具，可以在心理干預前后對療效進行客觀的評估。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，心理量表引進初期，在國內(nèi)綜合性醫(yī)院應用率不高，但1999—2010年顯著增加，其中癥狀自評量表(SCL-90)居首位，其次為焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[4]。

1.1 自評量表 SCL-90即癥狀自評量表，由于其使用簡便、測查角度全面，在臨床上常常作為診斷參考以及用于心理干預的效果評定，目前應用最為廣泛。該量表把90個項目分成9個因子分(軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性)和1個附加項目，根據(jù)靶癥狀組成的因子分用輪廓圖分析可以了解各因子的分布趨勢和評定結果特征，可較全面和詳細地反映患者的各種癥狀。楊慧、侯蓉等[5]對白血病患兒進行的心理干預即采用SCL-90進行效果評價，王鳳娟[6]對CT增強掃描患者以及滕霞蓉等[7]對宮頸環(huán)形電切術患者實施心理護理也采用SCL-90來評價效果。但SCL-90填寫用時較長，需要大約20 min，且必須采用統(tǒng)計學方法評分，結果分析也較復雜，不具備精神科專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員很難掌握。

SAS/SDS為焦慮自評量表和抑郁自評量表，由Zung分別于1971年和1965年編制，又稱Zung量表，也是應用相當廣泛的自評量表。SAS/SDS分別含有20個反映焦慮主觀感受的項目和20個反映抑郁主觀感受的項目，項目較少、針對性強，內(nèi)容容易理解，4級評分方法也比較簡單，只需5～10 min就能完成，SAS和SDS的優(yōu)點為使用簡單，而且它的分析相當方便。但SAS/SDS的反向評分項目較多，其中SAS有5個，SDS有10個，容易使自評者誤解而出現(xiàn)偏倚。也有一些研究者選取了一些較為專業(yè)的量表，如GDS和GHQ等。GDS即老年抑郁量表，它可以更敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀，其“是”與“否”的定式回答較其他分級量表更容易掌握，其30個條目代表了老年抑郁的核心，GDS較一般自評量表更適用于老年人。GHQ(General Health Questionnaire)即總體健康狀況量表，原來主要用于精神心理評定，后來推廣于一般的醫(yī)學評定。最常用的28個條目的簡化版主要包含四個方面：焦慮/失眠、嚴重壓抑、社會功能障礙和軀體癥狀。莫坤菊[8]對社區(qū)患有慢性疾病且伴發(fā)抑郁癥狀的老年人的心理干預的效果研究就選用了GDS和GHQ量表。

1.2 他評量表 HAMA/HAMD即漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表，由Hamilton分別于1959年和1960年編制，為他評量表，分別有14和24個項目，醫(yī)師詢問需要20～25 min。HAMA/HAMD客觀全面，總分能較好地反映病情的嚴重程度，因子分可以反映病人的抑郁癥狀和焦慮癥狀的特點，同時也可反映心理或藥物干預前后靶癥狀的變化特點，適用于臨床研究，但是需要由具有心理專業(yè)背景的醫(yī)護人員進行評估，所以該量表在綜合性醫(yī)院非神經(jīng)精神科中的應用受到限制[9]。HAMD適用于成年病人，但在老年人群中，由于軀體疾病的存在，對老年抑郁和焦慮癥狀的評定會對軀體癥狀進行過度的評價，因此該量表不適用于對老年病人的評價。對于抑郁癥和焦慮癥，HAMD也不能很好地進行鑒別，因為兩者都有類似的項目。周小琴、周海霞等[10-11]分別采用HAMD評價心理康復護理對腦卒中后抑郁的影響，都是在神經(jīng)精神科專業(yè)的運用。

1.3 針對特殊疾病的專用量表 CABES(Cancer Rehabilitation Evaluation System)即癌癥康復評價量表，該量表包括139個項目，用于全面評價癌癥病人的生命質(zhì)量。常云麗[12]用CABES-SF研究早期心理干預對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響。針對癌癥還有FLIC(The Functional Living Index-Cancer)，即癌癥病人生活功能指標，包括22個條目，用于癌癥病人生命質(zhì)量的自我測試，它比較全面地描述了病人的活動能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會交往能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等，較適宜預后較好的癌癥病人，如乳腺癌等。王洪梅[13]研究心理護理對老年慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)生活質(zhì)量的影響時則采用了我國蔡映云教授編制的“COPD患者生活質(zhì)量調(diào)查表”，該量表共分為4個條目和35小項，4個條目分別為：日常生活能力、社會活動能力、抑郁癥狀和焦慮癥狀。

NOSIE(Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation)即護士用住院病人觀察量表，適用于成年精神病人，由經(jīng)量表評定訓練的護士任評定員，依據(jù)對住院病人病情縱向觀察，對病人的行為障礙、病情的演變以及治療效果進行全面的評定。周愛花[14]采用護士觀察量表(NOSIE)中的社會功能、個人清潔、總積極分值、激惹、遲緩、抑郁、精神癥狀、總消極分值評定心理護理結束時精神分裂癥患者的社會功能康復情況。王延杰等[15]則運用NOSIE研究精神分裂癥患者的心理護理效果。

每種量表都有各自的優(yōu)缺點，為了更好地取長補短，因此許多研究聯(lián)合應用了多個量表。張耀等[16]在心理干預對國內(nèi)慢性乙型肝炎患者焦慮、抑郁情緒影響的分析中聯(lián)合應用了SCL-90和Zung量表；梁海英等[17]在對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥及其相關因素分析中聯(lián)合應用了SDS和HAMD。朱仙君[18]對冠心病患者心理護理效果的評估也同時采用了SAS和SDS兩個量表。量表的聯(lián)合應用，可有效減少患者自評和評價者在評價時產(chǎn)生的誤差，盡量使結果準確可信，同時也可以評定疾病的多種癥狀以及某些特殊疾病出現(xiàn)的特殊情況，故而量表的聯(lián)合應用可以達到對患者情況進行較為全面和準確的評估。

2 滿意度評定

患者的滿意度是衡量心理干預工作質(zhì)量的重要參考系數(shù)，許多研究者還根據(jù)研究實際制定了問卷，評定患者對心理干預的自我療效評價和治療的滿意度，更有針對性地評定各自采取的心理干預措施的效果。李永軍[19]研究心理護理在手術患者中的應用就采用了自編的滿意度調(diào)查表，主要包括盡最大努力使您感到舒適、對家屬行心理護理、尊重您的意見、態(tài)度溫柔和藹、經(jīng)常主動看望和詢問以及耐心地回答您的問題幾項。何惠美[20]用患者滿意度評價心理護理在腦血管疾病患者治療與康復中的作用。

3 目標評定

心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要作用，心理能直接影響藥物療效，還能夠充分調(diào)動人體自身抗病和自愈能力。由于心理狀態(tài)對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的作用，如果心理干預發(fā)揮了較好的作用，那么在某些疾病的某些臨床指標上必定有所反映，因此一些研究者研究根據(jù)不同疾病的某些臨床指標的改變來評估心理干預結果。阮詞芬[21]在心理干預對老年高血壓患者的影響時選取了標準壓控制率和服藥依從性作為指標。袁曉麗、余麗君等[22-23]研究心理干預對糖尿病的影響則分別選取了患者的血糖波動或空腹血糖值作為評估指標。對于一些急癥，如手術、骨折等等，由于發(fā)病突然，容易給患者帶來很大的心理沖擊，鐘清華、顧愛勤等[24-25]在研究心理干預對手術患者的影響時確定的評估指標為心率和血壓。李彩英[26]研究心理干預對心臟介入并發(fā)癥的影響則選取了術中反應、穿刺疼痛、血管迷走神經(jīng)反射、穿刺處出血、血腫發(fā)生率等并發(fā)癥的發(fā)生作為評定依據(jù)。因此，心理干預實施前可針對患者的疾病的具體情況確定相應的干預目標，通過評估患者的行為有無改變、目標是否達到來評價心理干預效果。

綜上所述，心理測評量表、滿意度以及目標評定都可以從不同的角度評定心理干預的效果，但各自都有其優(yōu)點及局限性。研究心理干預對疾病患者抑郁、焦慮等情緒狀態(tài)的影響時，主要應用SCL-90、SAS/SDS和HAMA/HAMD幾個量表，其中SCL-90測查內(nèi)容全面、豐富，但耗時長，結果分析復雜；SAS/SDS專用于測評焦慮和抑郁，測查角度單一但測評時間短，結果分析也十分簡單，適合于做大樣本的研究；HAMD和HAMA是醫(yī)院精神科常用量表，具有良好的信度和效度，但在評定過程中耗時較長，對評定者技術要求也很高，限制了其在非精神科室的應用[9]。由于老年人軀體主訴多，所以許多老年人其軀體主訴在這個年齡段屬于正常范圍，對于老年人研究應選擇專用于老年人的量表，如GDS。針對某些特殊疾病，如癌癥等，還有許多專用量表，如本文中提到的CABES-SF、FLIC等等。滿意度是衡量心理干預效果的隱性指標，且最適合評價無意識的心理干預效果，因此在評定時加選滿意度指標可以使評定更能貼近臨床實際。選擇臨床指標的改變雖然是最直觀反映心理干預效果的方式，但是一定要選擇與疾病關系密切且最易受心理影響的臨床指標，如研究高血壓患者的心理狀況時要選擇標準壓波動率，糖尿病患者選擇血糖波動等等。具體來講，心理測評量表的選擇，研究者可以從以下3個方面來考慮：首先，根據(jù)所研究的疾病以及患者的具體情況來選擇，如是否屬于神經(jīng)精神類疾病，是否屬于急癥，是否屬于慢性病以及該病的恢復、預后情況，是否對生活質(zhì)量有影響等等，還要考慮患者的具體情況，如患者的年齡、學歷、文化水平，量表可否被患者接受；其次，應根據(jù)研究人員的水平選擇能夠進行統(tǒng)計分析的量表；再次，要根據(jù)研究所關注的具體目標選擇合適的量表。自評量表由于是患者自己評定，通常會有患者由于自身原因理解不清或有掩蓋的情況，因此結果通常有差異。他評量表雖然可以避免，但是又可能受到評定人員主觀差異以及評定水平的影響，因此自評量表和他評量表的聯(lián)合應用可以有效減少研究誤差，而同時結合滿意率評定和選擇恰當?shù)哪繕嗽u定可以更為全面準確地評定心理干預的效果，從而為心理干預工作更有效地開展奠定良好的基礎。

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2015-02-03)

1005-619X(2015)06-0576-04

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.008

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