葉永強(qiáng)　王剛　葉華斌

[摘要] 目的 探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的臨床療效以及影響患者術(shù)后生存率的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2007年1月～2011年1月接受肺葉切除術(shù)治療的老年NSCLC患者72例，其中胸腔鏡組39例，開胸手術(shù)組33例。比較兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)、引流管拔除天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后3年生存率；Logistic分析影響胸腔鏡組患者術(shù)后生存率的相關(guān)因素。 結(jié)果 胸腔鏡組患者術(shù)后拔除引流管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開胸組，差異有顯著性（P<0.05）；術(shù)后3年生存率，胸腔鏡組為53.85%、開胸組為54.55%，差異無顯著性（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是老年NSCLC患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后3年生存率降低的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，3年生存期與開胸手術(shù)相當(dāng)。年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成胸腔鏡下老年NSCLC根治術(shù)患者術(shù)后3年生存率降低的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床需要根據(jù)上述情況對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；開胸手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；生存率；相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0127-03

Thoracoscopic lung cancer radical operation in the treatment of elderly patients with non small cell lung cancer （NSCLC） and related factors influencing the efficacy and postoperative survival rate

YE Yongqiang WANG Gang YE Huabin

Thoracic Surgery， the Cancer Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of thoracoscopic lung resection in the treatment of elderly non small cell lung cancer （NSCLC） clinical curative effect and the related factors influencing postoperative survival rate. Methods A total of 72 cases of elderly patients with NSCLC in our hospital from Jan 2007 to Jan 2011， according to the different operation scheme were divided into the thoracoscopic group 39 cases， 33 cases of open chest operation group. The two groups were observed and the general operation situation； clinical follow-up of 3 years for patients， patients were compared between the two groups after three years clinical survival rate； Logistic analysis of the related factors affecting the elderly patients with NSCLC postoperative survival rate. Results Postoperative hospitalization days， postoperative hospital stay， postoperative complication rates of thoracoscopic group were less than the open chest operation group， there was significant difference（P<0.05）. The 3 years survival rate of the thoracoscopic group was 53.85%， while 54.55% in the open chest operation group p， there was no significant difference（P>0.05）. Logistic regression analysis showed that age more than 65 years old， TNM stage Ⅲ， lymph node metastasis were the independent risk factors of thoracoscopic aged NSCLC of patients after radical excision the 3 years survival rate decreased （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic surgery for the treatment of elderly patients with NSCLC， in patients with less trauma， faster postoperative recovery of patients， and 3 years survival with thoracotomy quite. 65 years of age or older， TNM stage Ⅲ， lymph node metastasis are the independent risk factors of thoracoscopic resection patients aged NSCLC postoperative 3 years survival rate reduction. Therefore， early intervention should be carry on the patients according to the clinical needs.

[Key words] VATS； Thoracic operation； Non small cell lung cancer； Survival rate； Related factors

肺癌是當(dāng)今發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病可能與吸煙、地區(qū)、環(huán)境等因素相關(guān)[1，2]。對(duì)于早、中期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者而言，手術(shù)治療是目前取得臨床治愈最為有效的方法，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者的耐受性差[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，目前胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺癌的手術(shù)治療中，筆者分別采用胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療老年NSCLC，現(xiàn)回顧性比較兩組患者的中期生存率。同時(shí)，對(duì)影響胸腔鏡手術(shù)患者存活的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入非小細(xì)胞肺癌患者72例，均為我院2007年1月～2011年1月施行肺葉切除術(shù)的老年患者，男44例，女28例；年齡60～82歲，均為周圍型非小細(xì)胞肺癌，腺癌46例，鱗癌21例，腺鱗癌5例（32例術(shù)前經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺活檢確診，40例術(shù)中冰凍切片確診）。按手術(shù)方式不同分為兩組，胸腔鏡組39例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，開胸手術(shù)組33例行開胸肺葉切除術(shù)，兩組患者的年齡、性別、臨床分期、腫瘤部位等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

胸腔鏡組：選擇第7或第8肋間腋中后線之間做一約1.0 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡對(duì)腫瘤的位置、大小、有無轉(zhuǎn)移等進(jìn)行探查。選擇第4肋間腋前線位置做一切口約3～5 cm為主操作孔，于肩胛下行1.5 cm左右切口為副操作孔，由肋間隙進(jìn)胸，不撐開肋骨。由助手用一卵圓鉗從副操作孔伸入胸腔牽拉肺葉協(xié)助暴露術(shù)野，主刀一手持吸引器，一手持電凝鉤或超聲刀從主操作孔伸入胸腔進(jìn)行手術(shù)操作。按規(guī)范行解剖性肺葉切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃2、4、7、9、10、11組，左側(cè)清掃4、5、6、7、9、10、11組。開胸組：第五肋間后外側(cè)切口長(zhǎng)約25～30 cm，按常規(guī)行解剖性肺葉切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍與胸腔鏡組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般手術(shù)情況（術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后住院天數(shù)等）；術(shù)后隨訪至少3年，比較兩組術(shù)后3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理、分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)，影響胸腔鏡患者術(shù)后3年生存率的多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況分析

兩組患者術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無顯著性（P>0.05）；胸腔鏡組患者術(shù)后拔除引流管天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均明顯短于開胸組，胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況分析（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后3年生存率分析

胸腔鏡組患者3年生存率為53.85%（21/39），開胸組患者3年生存率為54.55%（18/33），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P>0.05）。

2.3 胸腔鏡組患者術(shù)后3年生存率影響因素分析

患者的年齡、TNM分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與老年NSCLC患者3年存活率有關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 影響胸腔鏡組患者術(shù)后3年生存率的單因素分析

2.4 胸腔鏡組患者術(shù)后3年生存率影響多因素回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成胸腔鏡下老年NSCLC根治術(shù)患者術(shù)后3年生存率降低的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床治療非小細(xì)胞肺癌，往往以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療是目前治療肺癌最為有效的一種方法[4，5]。其中，肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前臨床上治療NSCLC最為有效的一種手術(shù)方式[6，7]。開胸手術(shù)是以往最為多用的手術(shù)方案，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，應(yīng)用胸腔鏡治療肺部疾病已逐漸得到臨床普及[8，9]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)受到手術(shù)視野的影響，不能有效清除腫瘤病灶，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)[10]。

本研究中，72例老年NSCLC患者分別接受了胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)。經(jīng)過3年的隨訪，胸腔鏡組患者與開胸組患者的3年生存率分別為53.85%、54.55%，兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明胸腔鏡手術(shù)下肺癌根治術(shù)亦能夠最大程度清除患者的病灶。一般手術(shù)情況方面，兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯差異（P>0.05），充分說明胸腔鏡下手術(shù)與開胸手術(shù)對(duì)清理病灶及周圍組織淋巴結(jié)方面均較好。但在術(shù)后拔除引流管天數(shù)以及住院天數(shù)方面，胸腔鏡組患者卻明顯短于開胸組（P<0.05）。導(dǎo)致該情況發(fā)生的原因在于胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者的損傷較小。本研究中，胸腔鏡組所需要的切口長(zhǎng)度僅為4～5 cm，而開胸組所需要的切口長(zhǎng)度卻長(zhǎng)達(dá)25～30 cm。因此，胸腔鏡組患者術(shù)后的恢復(fù)較快，亦能夠早期出院。

經(jīng)過3年的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組患者3年期生存率為53.85%。為進(jìn)一步探討影響胸腔鏡組患者3年期生存率的相關(guān)因素，我們對(duì)患者的一般情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析。首先，我們將患者的年齡、性別、吸煙史、病理類型、TNM分析、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療等作為可能影響老年NSCLC患者3年生存率的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，患者年齡≥65歲，TNM分期處于Ⅲ期及已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的老年NSCLC患者，3年生存率較低（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，我們證實(shí)患者年齡≥65歲，TNM分期為Ⅲ期及已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響老年NSCLC患者3年生存率的高危因素（P<0.05）。因此，對(duì)于年齡≥65歲、臨床分期較晚的患者，在患者出院后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪。早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象并及時(shí)入院治療。此外，對(duì)于存在高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的老年NSCLC患者，術(shù)后可以根據(jù)患者的具體情況，選擇輔助化療或者其它一些生物治療[11，12]。而對(duì)于術(shù)后的非手術(shù)治療是否提高老年NSCLC患者術(shù)后3年生存率，還有待于進(jìn)一步深入研究。由于時(shí)間、精力及條件所限，本研究納入的老年NSCLC病例較少，不能進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計(jì)分析。因此，對(duì)影響老年NSCLC患者生存率的研究，可能存在一定的偏倚，需要以后大樣本研究的深入。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療老年NSCLC患者，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且3年生存期與開胸手術(shù)相當(dāng)。年齡≥65歲、TNM分期為Ⅲ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成胸腔鏡下老年NSCLC根治術(shù)患者術(shù)后3年生存率降低的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，臨床需要根據(jù)上述情況對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)。

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（收稿日期：2014-11-10）