高麗君 沈虹春 戎小平

兩種全麻方式下二氧化碳?xì)飧箤?duì)老年婦科手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和氧代謝的影響

高麗君 沈虹春 戎小平

目的 觀察丙泊酚與七氟烷麻醉時(shí)二氧化碳?xì)飧箤?duì)老年婦科手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）及氧代謝的影響。方法選取老年婦科腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組、七氟烷組，各30例，氣腹時(shí)間均＞90 min。根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度，丙泊酚組調(diào)節(jié)丙泊酚用量在60～200μg/（kg·min）、七氟烷組調(diào)節(jié)吸入量在0.8～1.3 MAC。記錄氣腹前及氣腹后10、30、60及90min各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、BIS、腦動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、血乳酸（Lac）等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度，BIS在氣腹前后均保持穩(wěn)定。兩組患者M(jìn)AP、HR、PETCO2、CaO2、CjvO2、Da-jvO2、CERO2、Lac氣腹后各時(shí)間點(diǎn)較氣腹前有明顯變化，其中PETCO2增高（P＜0.05），CaO2、Da-jvO2、CERO2下降（P＜0.05），CjvO2、Lac增高（P＜0.05）。兩組患者比較，在氣腹后60min丙泊酚組MAP、HR較七氟烷組低（P＜0.05），丙泊酚組CjvO2較七氟烷組高（P＜0.05），丙泊酚組Da-jvO2、CERO2較七氟烷組低（P＜0.05）。結(jié)論 老年婦科手術(shù)患者二氧化碳?xì)飧箍梢杂绊態(tài)IS及氧代謝，丙泊酚比七氟烷對(duì)兩者的影響更明顯。

全身麻醉 氣腹 老年人 婦科 腦電雙頻指數(shù) 氧代謝

【 Key words】 General anesthesia Pneumoperitoneum Aged patients Gynecology Bispectral index Oxygen metabolism

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，老年 婦科患者也越來越多地進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，但由于生理功能退化，代償能力也逐漸降低，腹腔鏡過程中長時(shí)間的二氧化碳?xì)飧箍赡芤鸹颊唢B內(nèi)壓力升高和腦組織水腫，影響到麻醉深度及氧代謝的改變。筆者通過監(jiān)測(cè)麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（BIS）及氧代謝指標(biāo)包括腦動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、腦動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）等指標(biāo)，研究我院兩種全麻方式下二氧化碳?xì)飧箤?duì)老年婦科手術(shù)患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2014年5月至2015年3月?lián)衿谛欣夏陭D科腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者60例，年齡61～78（67.4±5.3）歲；體重40～69（54.9±10.1）kg；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和七氟烷組，各30例，氣腹時(shí)間均＞90min。入選患者均排除心、肺、腦等重要臟器功能不全者，均無長期服用抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥史?；颊咝g(shù)前合并癥經(jīng)積極準(zhǔn)備后，血壓、血糖已控制，貧血已糾正，早搏減少，血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)均基本正常。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，將研究內(nèi)容告知患者和（或）其親屬并簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥、二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、BIS及頸內(nèi)靜脈穿刺置管。兩組患者均采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12次/min。術(shù)中微泵瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）維持鎮(zhèn)痛，按需追加

順苯磺酸阿曲庫銨5mg/次維持肌松；根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度，丙泊酚組調(diào)節(jié)丙泊酚用量在60～200μg/（kg· min）、七氟烷組調(diào)節(jié)吸入量在0.8～1.3MAC。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄氣腹前及氣腹后10、30、60及90min各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2、BIS；并且各時(shí)點(diǎn)分別從橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈采集血樣行血?dú)夥治?，根?jù)Fick公式計(jì)算：CaO2=1.39×Hb×動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）+0.003×PaO2、CjvO2=1.39×Hb×頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）+0.003×頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）、DajvO2=CaO2-CjvO2、CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%；并記錄血乳酸水平（Lac）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2比較 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2比較

由表2可見，兩組患者M(jìn)AP、HR、PETCO2氣腹后各時(shí)間點(diǎn)較氣腹前有明顯變化，其中PETCO2增高（P＜0.05），SpO2在氣腹前后均保持穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MAP、HR在氣腹后60min丙泊酚組較七氟烷組低（P＜0.05），組間SpO2、PETCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BIS、氧代謝指標(biāo)、Lac水平比較 見表3。

由表3可見，兩組患者BIS值在氣腹前后均保持穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CaO2、CjvO2、Da-jvO2、CERO2、Lac水平氣腹后多時(shí)點(diǎn)較氣腹前有明顯變化，其中CaO2、Da-jvO2、CERO2下降（P＜0.05），CjvO2、Lac增高（P＜0.05）；CjvO2在氣腹后60min丙泊酚組較七氟烷組高（P＜0.05），Da-jvO2、CERO2在氣腹后60min丙泊酚組較七氟烷組低（P＜0.05），組間BIS、CaO2、Lac水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BIS、氧代謝指標(biāo)、Lac水平比較

3 討論

老年婦科患者的手術(shù)治療越來越多地選擇在腹腔鏡下進(jìn)行，手術(shù)中又需要長時(shí)間的二氧化碳?xì)飧梗瑢?duì)不斷退化的老年婦科患者器官功能帶來不利影響。氣腹持續(xù)腹腔高壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高，腦氧供過于求；并且二氧化碳能夠通過腦血管收縮機(jī)制增加腦血流，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高，腦代謝率也隨之發(fā)生變化[1]。CjvO2、Da-jvO2和CERO2均反映血流和氧代謝的匹配關(guān)系[2]，Lac是組織缺氧極為敏感的生化指標(biāo)。

BIS綜合了腦電圖中頻率、功率、位相等特性，能迅速而全面地反映大腦皮層功能狀況，因此被認(rèn)為是評(píng)估鎮(zhèn)靜深度最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，目前在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[3]。有研究證明BIS在不同類型麻醉狀態(tài)和麻醉方式下，均能夠監(jiān)測(cè)到整個(gè)中樞代謝率的細(xì)微變化[4]。BIS與麻醉期間腦代謝存在生理相關(guān)性，在麻醉狀態(tài)下當(dāng)BIS為70時(shí)，提示中樞代謝率下降30%，當(dāng)BIS為30時(shí)，提示中樞代謝率下降70%。有研究顯示BIS隨著七氟烷水平的增加而逐漸下降，但血壓的變化不大[5]。

兩組患者PETCO2氣腹后的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)較氣腹前有明顯增高（P＜0.05），有報(bào)道七氟烷吸入麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧乖斐傻母咛妓嵫Y可使BIS下降和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間延長[6]。我們觀察到兩組患者Lac水平氣腹后的多個(gè)時(shí)點(diǎn)較氣腹前有明顯增高（P＜0.05），組間Lac水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。七氟烷與丙泊酚比較，七氟烷明顯增加δ、θ、α的功率，同時(shí)明顯降低β、γ的功率[7]。也有研究表明七氟烷和丙泊酚相比，對(duì)額葉腦電圖α功率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同的是七氟烷對(duì)θ功率有明顯影響[8]。另外還有研究表明在腦電圖頻譜和腦血流量方面七氟烷和丙泊酚都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：在七氟烷組相關(guān)部位在雙側(cè)大部分頂葉、部分額葉、顳葉，在枕葉也有部分顯著相關(guān)性；在丙泊酚組包括大部分額葉和頂葉、部分顳葉[9]。本研究中兩組患者根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度，BIS在氣腹前后均保持穩(wěn)定，觀察到兩組患者比較時(shí)，在氣腹后60min丙泊酚組MAP、HR較七氟烷組低（P＜0.05），丙泊酚組CjvO2較七氟烷組高（P＜0.05），丙泊酚組Da-jvO2、CERO2較七氟烷組低（P＜0.05）。這些研究結(jié)果可以解釋在二氧化碳?xì)飧棺饔孟拢叻楸缺捶右种艬IS更明顯，所以在臨床中老年婦科患者腹腔鏡手術(shù)更要避免丙泊酚麻醉中深度過深，否則不利于術(shù)后恢復(fù)。關(guān)于丙泊酚和七氟烷的全身麻醉作用機(jī)制目前還沒有得到詳細(xì)闡明，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，老年婦科患者腹腔鏡手術(shù)麻醉期間，二氧化碳?xì)飧乖斐傻母咛妓嵫Y可影響B(tài)IS及氧代謝，丙泊酚比七氟烷對(duì)兩者的影響更明顯，臨床上要警惕由此導(dǎo)致的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間延長等術(shù)后恢復(fù)問題。

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Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on bispectral index and oxygen metabolism in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy under two different anesthesia methods

GAO Lijun,SHEN Hongchun,RONG Xiaoping.
Department of Anesthesiology, Maternal and Child Care Service Center of Cixi,Cixi 315300,China

Objective To investigate the effects of carbon dioxide(CO2)pneumoperitoneum on bispectral index(BIS)and oxygen metabolism in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy under different anesthesia methods. Methods Sixty elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy operation were randomly divided into propofol group (P)and sevoflurane group(S)with 30 cases in each group.According to the depth of anesthesia adjusted by the BIS,the dosage of propofol of group P was in 60～200μg/(kg·min),and the volume of inhaled sevoflurane in group S was 0.8～1.3 MAC.MAP,HR, SpO2,PETCO2,BIS,CaO2,CjvO2,Da-jvO2,CERO2,and Lac were recorded before CO2pneumoperitoneum and 10min,30min, 60min,90min after pneumoperitoneum. Results The depth of anesthesia in all patients was adjusted by BIS,and the BIS value was remained robust in the pre-and post-pneumoperitoneum.The MAP,HR,PETCO2,CaO2,CjvO2,Da-jvO2,CERO2and Lac of pre-pneumoperitoneum in two groups were changed significantly by compared with the post-pneumoperitoneum at multiple time points,and PETCO2,CjvO2and Lac were significantly increased(P＜0.05),the CaO2,Da-jvO2,CERO2were significantly decreased (P＜0.05).At 60 min after pneumoperitoneum,the MAP,HR,Da-jvO2,CERO2in group P were lower than those in group S(P＜0.05),while the CjvO2in group P was higher than that in group S(P＜0.05). Conclusion CO2pneumoperitoneum may affect the BIS and oxygen metabolism in elderly gynecologic patients,it is more significant when patients have anesthesia with propofol.

2015-04-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315300 慈溪市婦幼保健院麻醉科

高麗君，E-mail：18906745132@189.cn