劉 賀 董鐵立（通訊作者）鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州 450003 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

自塑形導(dǎo)絲在神經(jīng)外科患者經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用

劉 賀1）董鐵立2）（通訊作者）
1）鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州 450003 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的 觀察自塑形導(dǎo)絲在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用效果。方法 擇期需經(jīng)鼻插管的神經(jīng)外科手術(shù)患者160例，男女不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～80kg，排除困難氣道。隨機分為4組（n＝40），輔用自塑形導(dǎo)絲組（Z1，Z2組）和輔用插管鉗組（C1、C2組）。Z1、C1組為熟練氣管插管的醫(yī)師，但第一次學(xué)習(xí)輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用；C2、Z2組為已學(xué)會輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用醫(yī)師。麻醉方法：咪達唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴銨0.9mg/kg。待TOF值為零時，開始氣管插管。氣管導(dǎo)管順利通過鼻后孔后，使用喉鏡暴露聲門，Z組使用自塑形導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管進入聲門，C組使用插管鉗輔助導(dǎo)管進入聲門。觀察插管前后患者的生命體征變化，從暴露聲門到導(dǎo)管置入的時間，套囊被損壞的情況，插管時并發(fā)癥，術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 4組患者在插管前后生命體征變化不明顯；從暴露聲門到導(dǎo)管置入的時間，Z1與C1組相比及Z2和C2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Z1和Z2組相比及C1和C2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Z組無套囊損壞現(xiàn)象；4組患者插管時并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 自塑形導(dǎo)絲在經(jīng)鼻插管中是可行的，簡單易學(xué)，不損傷套囊。

經(jīng)鼻氣管插管；直視喉鏡；插管鉗；塑形導(dǎo)絲

經(jīng)鼻插管是臨床麻醉的常用技術(shù)，隨著麻醉設(shè)備的發(fā)展，由經(jīng)鼻盲探、聽呼吸音的傳統(tǒng)方法，已進步到使用Airtroq等［1］可視喉鏡下完成，纖維支氣管鏡［2］也得到廣泛的應(yīng)用。除了使用先進的麻醉設(shè)備，有麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)套囊充氣法在經(jīng)鼻插管中有充分的優(yōu)點［3］。氣管插管的導(dǎo)絲，由于它的可塑形，在臨床氣管插管工作中起關(guān)鍵性作用，有學(xué)者研究導(dǎo)絲在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用，但在聲門暴露清楚后，如何輔用塑形導(dǎo)絲置入導(dǎo)管尚無研究。本文將探討自塑形導(dǎo)絲在直視喉鏡下經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書。擇期擬行經(jīng)鼻插管神經(jīng)外科手術(shù)全麻患者160例，男女不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～80kg。排除標準：上呼吸道解剖異常、上呼吸道腫瘤或異物、甲頦間距＜6cm、張口度＜3cm、Mallampati分級＞Ⅱ級、導(dǎo)管無法通過鼻孔、有嚴重心血管系統(tǒng)重要疾病。隨機分為4組（n＝40），輔用自塑形導(dǎo)絲組（Z1，Z2組）和輔用插管鉗組（C1，C2）。Z1、C1由熟練氣管插管者，但第一次學(xué)習(xí)輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用的醫(yī)生完成；C2、Z2由已經(jīng)學(xué)會輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用醫(yī)生完成。4組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 患者一般情況（±s）

表1 患者一般情況（±s）

注：與Z1組比較，☆P＞0.05，△P＞0.05，＊P＞0.05

組別 n 男 女 年齡/歲 體質(zhì)量（kg）40 17 23 35±15 55±22 Z2組 40 21 19 36±14 53±21 C1組 40 19 21 38±14 55±20 C2組 40 20 20☆ 40±12△ 54±19 Z1組＊

氣管導(dǎo)管型號的選擇：女性6.0～6.5；男性7.0。氣管導(dǎo)管均從左側(cè)鼻孔進入，導(dǎo)管前端均涂抹復(fù)方利多卡因乳膏［3］；鼻孔用1％麻黃素滴鼻。

1.2 麻醉方法 咪達唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴銨0.9mg/kg。待TOF值為0時，開始氣管插管。無導(dǎo)絲氣管導(dǎo)管順利通過鼻孔后，使用使用Macintosh喉鏡暴露聲門，Z組將普通氣管插管導(dǎo)絲（相當于7.0導(dǎo)管內(nèi)配置的導(dǎo)絲）根據(jù)患者口腔的解剖塑成S型。一彎曲在患者口邊（口邊端），或稱操作者手握端，導(dǎo)絲末端指向下；另一彎曲在導(dǎo)絲另一末端2cm處向上（導(dǎo)管端），或稱上提導(dǎo)管端。將導(dǎo)絲導(dǎo)管端放于氣管導(dǎo)管與咽后壁之間，上提導(dǎo)絲使氣管導(dǎo)管前端對準聲門，由助手向前推進導(dǎo)管入聲門。注意動作輕柔，不要損傷局部組織。導(dǎo)管套囊過聲門后，取出導(dǎo)絲，注意動作輕柔，以免將導(dǎo)管拽出。C組使用插管鉗夾住距導(dǎo)管末端2cm處，向前送導(dǎo)管，助手向前推進導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入聲門，導(dǎo)管末端進入聲門后，取出插管鉗。Z1、C1由熟練氣管插管者但第一次學(xué)習(xí)輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中應(yīng)用的醫(yī)生完成，均由同一老師指導(dǎo)完成氣管插管；C2、Z2由已經(jīng)學(xué)會并熟練掌握輔用自塑形導(dǎo)絲和插管鉗在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用醫(yī)生完成。插管完成后接呼吸機輔助呼吸。觀察插管前后患者的生命體征變化、從暴露聲門到導(dǎo)管置入的時間、氣管導(dǎo)管套囊被損壞的情況、插管時并發(fā)癥、術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布的組間數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管時生命體征變化 4組氣管插管前后生命體征變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 4組操作相關(guān)情況比較 Z1與Z2比較，C1與C2比較，Z1與C1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Z2與C2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 并發(fā)癥 4組患者氣管插管操作中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥較少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Z1組和C1組均3例出現(xiàn)鼻腔局部出血情況，但出血量很少，自行止住。Z1與Z2組均未出現(xiàn)套囊破損；C1與C2均出現(xiàn)套囊破損。

表2 插管時生命體征變化（±s）

表2 插管時生命體征變化（±s）

HR（bpm）MAP（mmHg）組別n 插管前 插管后 插管前 插管后Z1組 40 72±11 73±12☆185±4 86±4☆2Z2組40 69±13 70±12＊184±3 85±2＊2C1組 40 70±6 71±5△1 83±4 84±3△2C2組40 81±5 82±4▲1 87±2 86±2▲2

表3 4組操作相關(guān)情況比較（±s）

表3 4組操作相關(guān)情況比較（±s）

注：與Z1與Z2組比較，▲P＜0.05；C1與C2比較，☆P＜0.05；Z1與C1比較，＊P＜0.05，aP＜0.05；Z2與C2比較，△P＞0.05，bP＜0.05

項目 Z1組 Z2組 C1組 C2組從暴露聲門到完成氣管插管的時間（s） 22±6 13±5▲16±5＊11±6☆△0000套囊損壞情況 0 0 2（5）a1（2.5）b插管時并發(fā)癥 3 0 3 1術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管術(shù)是臨床常用技術(shù)，目的是方便術(shù)者操作及提高患者術(shù)后對導(dǎo)管的的耐受性，對術(shù)后需帶管回病房的患者有很大的好處。神經(jīng)外科的術(shù)后需帶管回病房的患者相對較多，在此類患者中使用一種方便、操作簡單及損傷小的操作方法是有必要的。葉強等［4］研究套囊不同充氣量可用于成人經(jīng)鼻盲探插管，溫超等［5］研究旋轉(zhuǎn)法在經(jīng)鼻插管中的應(yīng)用，均取得一定的臨床應(yīng)用價值。本研究輔用氣管插管的導(dǎo)絲，根據(jù)患者口腔的解剖特點，將其塑形，輔助導(dǎo)管進入聲門。

先進的插管輔助工具，如Airtraq［1］、纖支鏡［5］等，在明視及盲探下經(jīng)鼻插管都起到非常重要的作用，但學(xué)習(xí)有一定的難度。本研究，由同一老師教授年輕醫(yī)生輔用插管鉗技術(shù)及輔用自塑形導(dǎo)絲技術(shù)，結(jié)果表明兩種方法均簡單易學(xué)，操作方便。熟練掌握2組插管技術(shù)后，操作時間明顯縮短。在初學(xué)者看來，輔用自塑型導(dǎo)絲的難點在塑形，掌握此方法的要點后，初學(xué)者便輕松掌握。插管鉗的前端分有齒和無齒兩種，如果操作不當，有齒的插管鉗很容易損傷套囊；若鉗夾導(dǎo)管的力量不當，無齒的插管鉗亦容易損傷套囊。輔用導(dǎo)絲不會損傷套囊，但操作動作一定要輕柔，特別是在將輔助導(dǎo)絲放在氣管導(dǎo)管和咽后壁中間的操作中。在插管操作過程中，患者的生命體征變化不明顯，說明2組插管技術(shù)對局部的操作刺激并不大。在初學(xué)者的2組，均出現(xiàn)局部并發(fā)癥，考慮為初學(xué)者對鼻孔局部解剖不熟悉，導(dǎo)管方向不正確導(dǎo)致導(dǎo)管通過鼻后孔有出血現(xiàn)象。經(jīng)過練習(xí)后，此種情況明顯減少。先進的插管設(shè)備固然對經(jīng)鼻插管及普通插管有極其重要的輔助作用，但設(shè)備昂貴，對年輕人來說操作的機會不大，熟練掌握需要更多時間。插管鉗是經(jīng)鼻插管的常用輔助工具，但有損傷套囊的風(fēng)險，有可能增加操作的次數(shù)。而本研究使用臨床常用的導(dǎo)絲作為輔助工具，便宜、易獲得，特別是對年輕醫(yī)生是很好的學(xué)習(xí)工具；對基層醫(yī)院來說，也是很好的輔助工具。參與本研究的醫(yī)生數(shù)量少，技術(shù)尚未推廣，對導(dǎo)絲的塑形操作也沒有固定角度，這在以后的研究中有待于進一步的完善。

［1］謝林碧，王敏，彭丹丹，等.Airtraq可視喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管中的臨床觀察［J］.江西醫(yī)藥，2014，49（6）：475-477；487.

［2］田雨，李楊，喻益勇，等 .纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，7（2）：20-21.

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（收稿2014-12-15）

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1673-5110（2015）21-0084-02