李宏杰

【摘 要】 目的：探討經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療冠心病的效果及安全性。方法：回顧性分析近期收治的冠心病患者100例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50例，治療組經(jīng)橈動脈途徑行PCI，對照組經(jīng)股動脈途徑行PCI，比較兩組手術(shù)時間、PCI成功率、并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組在手術(shù)時間、PCI成功率方面，差異無計學(xué)意義（P>0.05）;但在并發(fā)癥方面，治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 橈動脈;冠狀動脈;介入治療;臨床觀察

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）13-0064-02

伴隨我國逐步踏入人口老齡化社會，因冠心病誘發(fā)的急性心衰及死亡人數(shù)呈正增長，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，介入治療被逐步應(yīng)用于冠心病的治療，并取得滿意效果，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的傳統(tǒng)途徑是股動脈途徑，在上世紀(jì)90年代，由荷蘭醫(yī)生Kiemenij研制成功，在臨床得到廣泛推廣，但手術(shù)恢復(fù)時間長，患者痛苦大，容易誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，傳統(tǒng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）操作中，手術(shù)入路出血占出血總數(shù)的70%[1]，而嚴(yán)重出血是惡性心血管事件的一項獨立預(yù)測因子。近年來，學(xué)者通過該技術(shù)延伸，采用經(jīng)橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈介入治療，出血發(fā)生率得到顯著改善。橈動脈位置表淺、鄰近沒有重要組織器官，腔隙細(xì)小容易壓閉，橈動脈壓迫器能快速而安全的止血。與傳統(tǒng)股動脈途徑對比，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、對患者體位要求低、住院時間短等特點，能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，備受醫(yī)生及家屬青睞。我院選擇自2011年1月至2014年1月收治的冠心病患者，經(jīng)橈動脈途徑進(jìn)行PCI，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院心血管內(nèi)科住院實施冠狀動脈介入治療患者100例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50例，其中治療組男性22例，女性28例，年齡45～85歲，平均（67±5.5）歲。疾病分類：心絞痛25例，心肌梗死25例;合并癥：高血壓10例，高血脂10例，糖尿病10例，吸煙 10例，遺傳史5例，既往服用阿司匹林5例。對照組男性26例，女性24例，年齡48～82歲，平均（62±3.5）歲。疾病分類：心絞痛20例，心肌梗死30例;合并癥：高血壓12例，高血脂11例，糖尿病13例，吸煙 7例，遺傳史4例，既往服用阿司匹林3例。兩組患者在性別、年齡、合并癥方面對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 密切監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，術(shù)前口服氯吡格雷0.5g、阿司匹林0.3g，患者Allen試驗陽性，治療組患者經(jīng)橈動脈途徑，臨床首選右側(cè)橈動脈為穿刺插管最佳部位，囑患者平臥位，常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝區(qū)及右上臂，手臂平伸外展，手腕過伸位，與身體保持45°，常規(guī)鋪巾，對所用物品進(jìn)行消毒，1%利多卡因1ml局部浸潤麻醉，進(jìn)行橈動脈穿刺，注意嚴(yán)格無菌操作，一般情況下，選擇腕橫紋下3 cm左右的橈動脈，此處搏動感最強(qiáng)。用手術(shù)刀尖切開穿刺點處皮膚，使用橈動脈穿刺包在患者手背腕關(guān)節(jié)處放置墊子，以利于橈動脈充盈，在橈骨莖突上1.5厘米處穿刺，成功后將導(dǎo)絲送入，進(jìn)針方向與橈動脈走行保持一致，與皮膚呈30°，置入6F動脈鞘，當(dāng)帶鞘穿刺針見回血后，繼續(xù)向前推送，穿透血管后撤出針芯，緩慢回撤塑料套管，待針芯噴血后放入導(dǎo)絲，送入5F造影導(dǎo)管，成功后經(jīng)橈動脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油，避免橈動脈痙攣，給予肝素2000U降低血栓及血管閉塞的可能。根據(jù)患者的情況不同，選擇不同的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架進(jìn)行PCI。術(shù)后立即將鞘管拔出，用橈動脈專用止血器或使用彈力繃帶壓迫止血4h。注意觀察局部血液循環(huán)及有無局部滲血的情況。對照組患者經(jīng)股動脈途徑，囑患者平臥，選擇右股動脈、腹股溝韌帶下2cm處為穿刺點，利多卡因局部麻醉，碘伏消毒，脛骨動脈穿刺后送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入6F動脈鞘，為了減少血栓的發(fā)生給予肝素鈉注入，根據(jù)患者個體差異給予肝素6000～10000U，術(shù)后拔出鞘管，局部按壓15min后，用紗布或彈力繃帶壓迫止血，穿刺點下肢制動24h，密切觀察局部血液循環(huán)及出血情況。

1.3 觀察項目 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、PCI成功率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 上述數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時進(jìn)行單因素方差分析，不呈正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、PCI成功率對比 治療組患者的手術(shù)時間為（1.14 ±0.13）h，對照組手術(shù)時間為（1.21 ±0.14）h;在PCI成功率方面，治療組為92%，對照組為94%，兩組在手術(shù)時間、PCI成功率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥對比 治療組經(jīng)橈動脈途徑穿刺，發(fā)生局部出血2例，穿刺部位感染1例，腰痛1例;對照組經(jīng)股動脈途徑穿刺，發(fā)生血栓1例，導(dǎo)尿2例，動脈痙攣2例，穿刺部位感染2例，導(dǎo)致局部血液循環(huán)不暢1例，假性動脈瘤2例，局部出血1例。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

經(jīng)股動脈途徑行冠狀動脈介入的診療技術(shù)具有悠久的歷史，在臨床備受推廣，曾一度是治療心肌梗死的最佳途徑，由于股動脈的管頸較粗，內(nèi)徑較大，不易痙攣，體表標(biāo)志比較明顯，介入操作比較方便，因此，穿刺的成功率也很高，但此路徑也存在一定缺點，冠心病患者多為老年人，股、髂動脈往往迂曲嚴(yán)重，血管并發(fā)癥相對較多，是動脈粥樣硬化斑塊形成的多發(fā)區(qū)，出血風(fēng)險更高，進(jìn)行介入操作時，容易引起粥樣斑塊脫落，甚至破裂。近年來，學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)[1]，對于需要強(qiáng)化抗栓藥物治療的PCI患者，出血是誘發(fā)死亡的主要原因，而經(jīng)股動脈入路手術(shù)本身就具有較高的出血風(fēng)險。自我院開展經(jīng)橈動脈途徑介入治療以來，半數(shù)以上冠心病患者完成支架植入術(shù)。如今人們更加重視降低醫(yī)源性出血并發(fā)癥，對于高齡人群，采用經(jīng)橈動脈入路人數(shù)逐漸增多。橈動脈由肱動脈分出，位置表淺，正中神經(jīng)獨立走行，在前臂近端進(jìn)入前臂后部，沒有重要靜脈，可有效避免經(jīng)股動脈途徑可能發(fā)生的并發(fā)癥，即便橈動脈閉塞也不影響手部供血。同時，橈動脈具有管徑細(xì)、方便壓迫、出血容易受控制等優(yōu)點，但伴隨治療例數(shù)的逐漸增多，也暴露出一些弊端，如橈動脈輸送導(dǎo)管困難等。經(jīng)橈動脈途徑PCI，避免了壓迫股動脈過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，術(shù)后不必制動，橈動脈不在關(guān)節(jié)周圍，可以減少患者術(shù)后長時間臥床引起的腰痛、排尿困難，血腫并發(fā)癥發(fā)生率低，從而也減少了誘發(fā)肺栓塞的可能，增加了介入的安全性。冠脈介入治療的目的是在冠狀動脈靶病變處成功植入支架解除冠狀動脈狹窄，經(jīng)股動脈途徑介入，患者術(shù)后必須平臥，增加了患者的不適，誘發(fā)下肢靜脈血栓的可能性增加，而經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療相對于股動脈具有有效性、安全性和可行性。但在復(fù)雜病變、左主干病變等情況下，橈動脈內(nèi)徑較細(xì)不能滿足病變的要求，應(yīng)首選股動脈路徑。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評定，分析病情，選擇適宜的入路，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，任何入路操作均應(yīng)動作輕柔，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察動脈搏動情況，從而促進(jìn)橈動脈介入治療不斷完善及得到更好發(fā)展。

本研究表明，兩組患者在手術(shù)時間、PCI成功率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療效果滿意，術(shù)后不限制活動，減少了下肢靜脈血栓的風(fēng)險，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院費用減少，患者更易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]托波爾.介入心臟病學(xué)[M].5版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：316-582.

（收稿日期：2014.05.08）