施寶民，劉中硯，王 暉，林 銳，陳泉寧，張振海，耿文茂，蘇忠學(xué).山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院肝膽胰外科，濟南 500；.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 00065

聯(lián)合尾狀葉切除的半肝切除術(shù)：31例報告

施寶民1，2，劉中硯2，王 暉2，林 銳2，陳泉寧2，張振海1，耿文茂1，蘇忠學(xué)1
1.山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院肝膽胰外科，濟南 250021；2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065

目的研究聯(lián)合尾狀葉切除的半肝切除術(shù)的合理性和可行性，并探討其適應(yīng)證。方法回顧性分析31例聯(lián)合部分或全部尾狀葉切除的半肝切除術(shù)病例，其中原發(fā)性肝癌16例、肝轉(zhuǎn)移癌1例、肝門部膽管癌5例、肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、肝巨大血管瘤3例、肝炎性假瘤1例、肝外傷1例。結(jié)果手術(shù)完成時間130～367 min，平均（218±61）min。術(shù)中出血80～1 100 ml，平均（350±283）ml，19例患者術(shù)中未輸血。無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為35.5%(11/31)。其中，右側(cè)胸腔積液5例；切口脂肪液化2例；輕度肝性腦病1例；膽漏3例，均經(jīng)保守治療而痊愈。結(jié)論肝臟的良性或惡性病變侵及尾狀葉時，實施聯(lián)合尾狀葉的半肝切除術(shù)是安全可行的。

半肝切除術(shù)；尾狀葉切除術(shù)；并發(fā)癥；死亡率

半肝切除術(shù)(hemihepatectomy)已經(jīng)成為治療各類肝臟疾病的規(guī)則性手術(shù)之一。常規(guī)的半肝切除術(shù)包括左半肝切除術(shù)(LH)和右半肝切除術(shù)(RH)。左半肝即是Couinaud分段法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；右半肝切除包括肝臟的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段。原則上不包括尾狀葉(左側(cè)稱為第Ⅰ段，右側(cè)半的尾狀葉被稱之Ⅸ段)[1]。

尾狀葉由于其位置特殊，發(fā)生病變而單獨切除困難時，多采用合并肝葉切除的手術(shù)，近20年來，總體報道也不多[2-4]。肝臟的良惡性病變侵及尾狀葉時，單純半肝切除術(shù)或肝部分切除往往不足，需要合并部分或全部尾狀葉的切除，而此類報道更少[5]?，F(xiàn)將診治的31例病人回顧性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

2004年1月至2009年5月共施行合并尾狀葉的半肝切除術(shù)31例，包括院外會診9例。年齡31～78歲。男20例，女11例。手術(shù)前肝功能Child A級28例、Child B級3例。3例肝右葉巨大肝細(xì)胞肝癌術(shù)前3周曾行肝動脈栓塞化療術(shù)。采用上腹部“Mercedes-Benz”型切口或右側(cè)肋緣下斜切口，均未行胸腹聯(lián)合切口。實施右半肝加尾狀葉切除16例，左半肝加尾狀葉切除15例?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 病例資料表Tab.1 Clinical data of study group

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)經(jīng)過

阻斷第一肝門時間：17例患者均在一次肝門阻斷時間15～20 min內(nèi)完成切除；3例分別阻斷兩次完成；后11例患者均行解剖性肝切除，先將患側(cè)肝出入肝血流阻斷后再手術(shù)，未實施第一肝門入肝血流阻斷。8例腫瘤明顯壓迫腔靜脈或可能行全尾狀葉切除者預(yù)置下腔靜脈阻斷帶，但所有病例術(shù)中均未行腔靜脈阻斷有兩例由于腫瘤巨大，無法游離肝臟，采用前路切除法完成。

手術(shù)完成時間130～367 min，平均（218±61）min。術(shù)中出血80～1 100 ml，平均（350±283）ml。19例患者術(shù)中出血＜300 ml，未輸血。輸血者平均輸血量為（363±172）ml。

2.2 術(shù)中意外及處理

(1)靜脈損傷：肝右靜脈與下腔靜脈右側(cè)壁夾角處撕裂1例，大小約2 mm，予以50Prolene縫合修補；1例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，游離肝右后葉時，分離右腎上腺處粘連時，損傷右腎上腺靜脈，結(jié)扎修補；1例肝左葉肝癌患者行左半肝切除，肝外游離肝左靜脈時，游離完畢后，過渡牽拉，致使肝左靜脈匯入下腔靜脈處長條狀撕裂，約0.8 cm，立即采用雙指尖壓迫，看清破口后縫合修補成功；3例患者在斷肝時，肝中靜脈遠(yuǎn)端部分破裂，均成功修補；1例右半肝切除病人門靜脈右支結(jié)扎后松脫，阻斷第一肝門后再結(jié)扎成功；1例肝右葉肝癌侵及下腔靜脈右前壁約0.4 cm，置長的下腔靜脈阻斷鉗阻斷后修補。

(2)膽管損傷：1例患者施行右半肝切除時，左側(cè)膽管損傷1.5 mm破裂，50可吸收線修補。

(3)膽道變異：副右肝管，膽囊管匯入1例；右肝管為分裂型，呈三支與左肝管匯合1例；右前肝管匯入左肝管1例；5例肝門部膽管癌中3例尾狀葉膽管異常粗大，單獨匯入肝總管、右肝管或左肝管。

(4)肝動脈變異：肝中動脈者21例，均較細(xì)??；肝右動脈起源于腸系膜上動脈者4例，肝左動脈起源于胃左動脈動脈2例，副肝左動脈2例。

(5)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為35.5% (11/31)。其中，右側(cè)胸腔積液5例，經(jīng)保守治療自動吸收；切口脂肪液化2例；輕度肝性腦病1例，術(shù)后3天治愈；膽漏3例，均為一過性，10天內(nèi)停止，其中1例左肝管損傷約1.5 mm裂口，術(shù)中雖然進行了縫合修補，但術(shù)后仍出現(xiàn)膽漏，連同腹水混在一起600～800 ml/d，經(jīng)引流5 d后自愈。術(shù)后出現(xiàn)腹水11例，均經(jīng)補充蛋白、利尿、引流而治愈。全組無圍手術(shù)期死亡，無術(shù)后大出血及再次手術(shù)。

3 討 論

3.1 肝葉切除合并尾狀葉切除/尾狀葉切除合并肝切除

尾狀葉由于其所處的復(fù)雜的解剖學(xué)位置，直到20世紀(jì)90年代才開始研究，被黃志強院士稱之為肝臟外科最后的禁區(qū)[1]。所以也就不難理解，早先的左半肝或右半肝切除的概念，并沒有把尾狀葉切除特別提及。

發(fā)生于尾狀葉的病變，實施單獨切除困難時，常常合并肝葉的切除[1-4]，但因其他部位病變行半肝切除術(shù)合并尾狀葉切除者僅查到1篇[5]。

吳金術(shù)等[2]報道47例尾狀葉切除病例中，僅3例行單純尾狀葉切除，19例(40.4%)合并右半肝切除，另19例合并左半肝切除，其他6例采用部分肝切除術(shù)。全組無手術(shù)死亡，無膽漏、腹內(nèi)及膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。楊甲梅等[3]報道的33例尾狀葉巨大肝癌病例中，22例行聯(lián)合其它肝段切除術(shù)。

周偉平等[5]報道累及尾狀葉的巨大血管瘤22例，采用第三肝門解剖法行各類肝切除術(shù)及部分或全部尾狀葉切除。其中，右三葉+尾葉切除6例，右半肝+尾葉切除8例，左三葉+尾葉切除5例，左半肝+尾葉切除2例，左外葉+尾葉切除1例。右尾葉切除l4鍘例，左尾葉切除4例，全尾葉切除3例，均無手術(shù)期死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 合并尾狀葉切除的適應(yīng)證

(1)肝癌：右后葉肝癌極易侵犯右側(cè)尾狀葉，可能與右肝后葉與尾狀葉右側(cè)沒有明顯分界有關(guān)[7]。本組病例實施最多的就是右半肝加尾狀葉切除。切除之后應(yīng)當(dāng)清晰顯露出下腔靜脈右前壁，才算完整切除。肝左內(nèi)葉的肝癌也常常侵犯到尾狀葉左側(cè)，常需合并Ⅰ段的切除。國內(nèi)學(xué)者對此報道較少，查找國內(nèi)20年文獻(xiàn)，未見到肝癌要求合并尾狀葉切除的報告。吳孟超院士組報道的29例侵犯下腔靜脈的肝癌切除術(shù)中，與尾狀葉直接有關(guān)的僅3例[8]。他們提出，侵及ICV的肝癌主要在Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ及腔靜脈旁部(Ⅸ)。合并尾狀葉切除者僅占2例(2/29)，而半肝切除者或三葉切除者則有17例。另有21例左三葉、右三葉肝切除治療肝癌的報道中，未提及是否合并尾狀葉切除[7]。實際上，肝右葉巨大肝癌明顯擠壓或侵犯下腔靜脈者，多是侵及了尾狀葉所致。另外，既往報道侵犯下腔靜脈的右后葉肝癌，本研究認(rèn)為，也是通過尾狀葉而侵犯的，所以此處病變切除甚至合并腔靜脈壁的部分切除，實際上已經(jīng)切除了右側(cè)半尾狀葉。左葉或右葉的膽管細(xì)胞癌也較易沿著膽管系統(tǒng)侵及尾狀葉，也是合并切除的指證之一。

(2)肝門部膽管癌：肝門部膽管癌侵及尾狀葉膽管，尤其是尾狀葉膽管與左右膽管呈分支型匯入，尾狀葉膽管單獨匯入肝總管或左右膽管，常常異常擴張，如不切除而進行了膽腸吻合，是導(dǎo)致肝門部膽管癌局部復(fù)發(fā)的主要原因之一，尤其是BismuthⅢ或Ⅳ型[9]。國內(nèi)有報道58例患者中32例尾狀葉膽管受侵[10]。

Jonas等[11]主張的無瘤原則下的擴大肝切除加門靜脈切除治療肝門部膽管癌，不論是左半肝還是右半肝都常規(guī)切除尾狀葉，他報道的肝門部膽管癌的5年生存率可以達(dá)到65%。Leeds研究小組報道一組英國最大的病例，106例中56例行外科手術(shù)，而尾狀葉切除率為77%[12]。荷蘭的Van Gulik等[13]報道99例采用第Ⅰ段和第Ⅳ段切除，切除率高達(dá)95%。

(3)尾狀葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石：是肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留的主要原因之一，右肝內(nèi)膽管結(jié)石切除右肝時，往往僅行右后葉下段切除是不夠的，尾狀葉右側(cè)(IX)與右肝沒有明顯界限，如果不切除存有結(jié)石的尾狀葉則導(dǎo)致結(jié)石殘留[7，14]。

(4)肝轉(zhuǎn)移癌：胃竇或胃小彎的外生性癌腫?？汕址父巫笸馊~或者尾狀葉左側(cè)即Ⅰ段，對于患者一般狀況較好，而且沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，合并一期切除也是可能的。結(jié)腸癌局限于一葉的轉(zhuǎn)移癌也是可以同期或分期切除。

(5)肝血管瘤及其他良性病變：尾狀葉的血管瘤不能單獨切除時，合并左半肝或右半肝切除也是安全可靠的；左肝或右肝的巨大血管瘤侵及尾狀葉時也應(yīng)該一并切除。由于此類患者多無肝硬化背景，為使切除徹底，可采用極量肝切除術(shù)。

3.3 術(shù)前的正確評估

B超、CT和MRI影像學(xué)的分析，主要分清楚肝內(nèi)主要管道和腫瘤的關(guān)系，判斷腫瘤的真正來源，預(yù)切除和保留的肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管各支，預(yù)測手術(shù)可行性，制定手術(shù)方案。注意計算殘肝的體積，有無肝硬化背景。擴大半肝切除不可盲目實施，防止出現(xiàn)“治得了病，救不了命”的悲慘后果。

3.4 術(shù)中的注意事項

肝右葉的巨大腫瘤合并尾狀葉受侵并不是禁忌證，此時往往對側(cè)肝臟代償，患側(cè)肝臟基本是以腫瘤為主，所以即便切除也是可行的。有的病例術(shù)前CT所見腫瘤擠壓推移下腔靜脈移位明顯，不排除腔靜脈受侵犯，有不能切除可能或準(zhǔn)備切除部分腔靜脈側(cè)壁。本組10例患者中僅1例下腔靜脈侵犯。需要指出的是，肝硬化明顯的患者，第二肝門解剖時，由于側(cè)支較多，壓力較高，分離肝右靜脈常較困難，此時不必勉強，以防引起難以處理的大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗?？梢圆捎妙A(yù)先肝內(nèi)縫扎法，或斷完肝臟后在肝內(nèi)處理。

第三肝門的解剖：作者在2007年以前多采用入肝血流阻斷法切肝，此后曾在德國柏林洪堡大學(xué)國際著名外科學(xué)家、歐洲外科學(xué)會主席Neuhaus教授門下學(xué)習(xí)，他幾乎全部采用規(guī)則性肝切除?；貒?，絕大部分半肝切除都采取解剖性肝切除，切口足夠大，顯露清晰，處理完出入肝管道后手術(shù)更加安全，術(shù)中出血明顯變少。解剖第三肝門，關(guān)鍵是顯露清楚，剪刀銳性解剖，辨清管道，先扎后斷。肝短靜脈多在下腔靜脈左前或右前壁匯入，有粗大的，則細(xì)小分支明顯減少；如果無明顯的尾狀葉靜脈，則需細(xì)心，仔細(xì)解剖，有時肝短靜脈多達(dá)10～20支。如果肝后間隙很小時，可采用刀片切割離斷，或結(jié)合鈦夾夾閉，以防止打結(jié)時撕脫。找準(zhǔn)間隙，極少出血。

解剖第二肝門或右肝后間隙，國內(nèi)多半采用電刀電切，或尖頭鉗鈍性分離。個人體會是，鈍性分離容易偏離正常間隙，而致分離出血概率增大；電刀分離雖然出血相對較少，但電刀電凝之后，組織凝固變黑，使得本來清晰的層次變得模糊。鑷子剪刀分離法，則容易找準(zhǔn)層次，沿著間隙走，幾乎可以不出血，即便看到血管，也能采用鑷子提拉電凝后，剪刀剪開。筆者采用這種方法解剖第一、二、三肝門，絕大部分病例均能順利成功。術(shù)中三判斷一明確原則：解剖前判斷，解剖時辨認(rèn)，解剖后再證實，明確后再剪斷。對于預(yù)防意外膽道或血管損傷非常有價值。

保護欲保留側(cè)肝蒂及肝靜脈：半肝切除并不比部分切除復(fù)雜，預(yù)先處理患側(cè)出入肝之管道，可以安全實施；而重要的是保護健側(cè)半肝管道，如左肝管、左肝動脈、門靜脈左支和肝中靜脈(如不是擴大的三葉切除術(shù))。較容易損傷的主要有Ⅰ級膽管，左肝管或右肝管，術(shù)中如不被發(fā)現(xiàn)，造成手術(shù)后膽漏，主肝管損傷保守治療很少有效。預(yù)防方法是離斷肝組織接近第一肝門時一定小心，辨認(rèn)清楚后再斷；最好是預(yù)先將左右膽管、門靜脈左右支、左右肝動脈解剖游離，并以吊帶懸吊。遇到肝門部膽道變異，或肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例時，預(yù)先切開膽總管，在膽道探子的指引下，一般沒問題，一旦有小的膽漏，有T管做膽道減壓引流，絕大多數(shù)都通過引流而自愈。如果沒有足夠的剩余肝組織，僅作半肝切除時，一定保護好肝中靜脈主干，否則手術(shù)后易導(dǎo)致肝功能衰竭。

有些病變，不論是良惡性，比如肝右葉巨大肝癌、合并尾狀葉在內(nèi)的多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、巨大肝右葉血管瘤、或者肝尾狀葉各類病變需要合并左或者右半肝切除時，合并尾狀葉切除切除的半肝切除術(shù)是安全可行的。

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Hemihepatectomy combined with caudate lobectomy：report of 31 cases

SHI Baomin1.2，LIU Zhongyan2，WANG Hui2，LIN Rui2，CHEN Quanning2，ZHANG Zhenhai1，GENG Wenmao1，SU Zhongxue1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Shandong Provincial Hospital of Shandong University，Jinan 250021，China；2.Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo explore the rationality and possibility of right or left hemihepatectomy combined with partial or whole caudate lobectomy and analyze its indications.MethodsThirty-one patients surgically treated by hemihepatectomy combined with caudate lobectomy were retrospectively studied.The primary lesions included hepatocellular carcinoma(n=16)，hilar cholangiocarcinoma(n=5)，giant hemangioma(n=3)，hepatolithiasis(n=4)，hepatic metastasis(n=1)，liver injury(n=1)，hepatic inflammatory pseudotumor(n=2).Sixteen of the total were operated with right hemihepatectomy combined with caudate lobectomy and fifteen of them with left hemihepatectomy combined with caudate lobectomy.ResultThe average operating time was（218±61）min(130～367 min).The average amount of blood loss was（350±283）ml(80～1 100 ml).Nineteen of the total were not given transfusion because their blood loss were less than 300ml during operation.The perioperative mortality was 0 and total morbidity was 35.5%(11/31)，including pleural effusion(n=5)，fat liquefaction of incision(n=2)，slight hepatic encephalopathy(n=1)，biliary leakage(n=3).All complications were treated successfully without operation.ConclusionLiver lesions involving caudate lobe，either benign or malignant，hemihepatectomy combined with partial or whole caudate lobectomy could be safe and effective.

Hemihepatectomy；Caudate lobectomy；Morbidity；Mortality

R657.3

A

2095-378X（2015）02-0081-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.004

本課題受山東省衛(wèi)生系統(tǒng)1020工程人才基金資助，山東省自然科學(xué)基金資助(Y2004Z12)

施寶民（1969—），男，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)；電子信箱：baominsph@163.com