司徒薇薇，薛曉芳，袁娟娟，譚 鳴，趙強，王永武.上海市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定中心，上海 000；.上海交通醫(yī)學院大學附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海 0005；.同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 00065

·醫(yī)療事件分析·

重視術后并發(fā)癥的防范與處置
——成人心臟手術后并發(fā)急性腎損傷醫(yī)療損害事件的分析

司徒薇薇1，薛曉芳1，袁娟娟1，譚 鳴1，趙強2，王永武3
1.上海市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定中心，上海 200031；2.上海交通醫(yī)學院大學附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海 200025；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 200065

通過1例因心臟手術后并發(fā)癥診治不當而死亡的醫(yī)療損害技術鑒定案例分析，提出了外科手術醫(yī)師應重視術后并發(fā)癥的防范與處置。只有認識到并發(fā)癥的嚴重危害，規(guī)范對并發(fā)癥的防范和處理，才能減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療損害；心臟手術；并發(fā)癥；技術鑒定

1 案例資料

患者男，49歲，2014年2月10日因“反復活動后胸悶氣急14年，反復咯血2年”入住A醫(yī)院心外科?，F(xiàn)病史：患者2000年在當?shù)蒯t(yī)院超聲心動圖示風濕性中度二尖瓣狹窄伴輕度反流、輕度主動脈反流、三尖瓣反流、肺脈高壓，心電圖示房顫心律，予以地高辛及阿司匹林治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2013年12月出現(xiàn)咯血1次，量較多，伴夜間不能平臥，外院建議瓣膜手術治療。入院查體：血壓130/80 mmHg，呼吸20次/min，心率80次/min，心律不齊，心尖可聞及收縮期及舒張期雜音。入院診斷：①風濕性聯(lián)合瓣膜病；②心房顫動。2月11日血常規(guī)：白細胞5.41× 109/L，血紅蛋白123 g/L，中性粒細胞65.8%。血糖5.5mmol/L(參考值3.9～5.6mmol/L)。尿素5.4mmol/L，肌酐 83 μmol/L(參考值 44～115 μmol/L)，尿酸348 μmol/L，依據(jù)MDRD方程估算腎小球濾過率85.41ml/min·1.73m2（參考范圍＞60ml/min·1.73m2），氨基末端利鈉肽前體967.9 pg/ml（參考0～100 pg/ml）。胸部CT：右肺中葉小結(jié)節(jié)；肺淤血改變，心臟增大。經(jīng)胸超聲心動圖示：風濕性心臟?。孩?重度二尖瓣狹窄；② 中度主動脈瓣反流；③ 重度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣反流。心電圖：① 心房顫動；② 右室肥大。2月18日患者在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣成形、左心耳切除縫閉、左房取栓、右室流出道疏通術。術后入心外科監(jiān)護室，予心電圖及血氧飽合度（SpO2）監(jiān)測、呼吸機輔助呼吸、抗炎（2月18日起頭孢孟多酯鈉每日二次，每次2 g靜滴，至2月22日停用）、強心、擴冠、利尿、補液、華法林抗凝等處理。2月19日拔除氣管插管，改鼻導管吸氧。血糖17.4 mmol/L，血鈉155 mmol/L（參考值137～147 mmol/L），氯96 mmol/L，陰離子間隙29 mmol/L（8～16 mmol/L）。血常規(guī)：白細胞13.1× 109/L，中性粒細胞88.7%。肌酐194 μmol/L。床旁胸部正位片示：心臟術后，兩肺散在滲出。繼續(xù)予強心、利尿、擴血管等治療。2月20日血常規(guī)：白細胞24.31×109/L，中性粒細胞88.4%。血鈉150 mmol/L。氨基末端利鈉肽前體5 364 pg/ml。住院中（2月22日至3月2日醫(yī)囑）給予葡萄糖補液+胰島素治療。2月19日至2月20日尿量4 570～4 690 ml/d。2月21日至2月28日尿量2 210～4 300 ml/d。2月24日肌酐619 μmol/L，估算腎小球濾過率8.41 ml/min·1.73 m2。住院中給予白蛋白、小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、速尿、氨力農(nóng)、凱時、腎衰寧、開同、包醛氧淀粉、碳酸氫鈉等治療。2月26日胸部X線片：心瓣膜置換術后，心影增大，肺動脈高壓，左膈面抬高，左下肺少許炎癥不除外。超聲心動圖：雙瓣置換術后：①人工機械二尖瓣及主動脈瓣未見明顯異常；②少量心包積液。3月1日24 h尿量4 650 ml。3月2日24 h尿量4 800 ml。血常規(guī)：白細胞17.04×109/L，中性粒細胞83.5%，紅細胞壓積32.1%。3月3日血鉀3.9 mmol/L（參考值3.5～5.3 mmol/L），鈉137 mmol/L。尿素42.2 mmol/L，肌酐247 μmol/L，尿酸510 μmol/L，估算腎小球濾過率24.26 ml/min·1.73 m2。凝血酶原時間23.6 s（參考范圍10～13 s），INR（國際正?；戎担?.04（參考范圍0.5～1.2）。3月4日查房錄：患者今晨體溫平，一般情況可，昨尿量5 250 ml。查體：雙下肢略水腫。予當日出院。出院用藥及建議：①出院后1周心外科復診；②復查胸片、心電圖、超聲心動圖等，如有不適請及時就診。出院用藥：地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、華法林（每次2.5 mg）、曲美他嗪、埃索美拉唑、腎衰寧、胺碘酮。

3月5日20∶17患者因“不能言語、寒戰(zhàn)4 h”送至A醫(yī)院急診，到院時體溫38.3℃，血壓96/52 mmHg，心率119次/分，房顫律。血常規(guī)：白細胞15.36×109/L，中性粒細胞92.2%，血小板73×109/L（參考值125～350×109/L），紅細胞壓積41.1%。血糖55.1 mmol/L，酮體（－）。血鉀4.1 mmol/L，血鈉166 mmol/L，氯130 mmol/L。肌酐366 μmol/L，尿酸1 004 μmol/L。D-二聚體4.54 mg/L（參考值0.02～0.8 mg/L），凝血酶原時間33.6 s，國際標準化比值2.88。氨基末端利鈉肽前體6 483 pg/ml。查體：神志欠清，指令性動作及體檢不配合。頭顱CT：基底節(jié)區(qū)可見小低密度灶，腔梗。胸部CT：兩肺炎癥，心影增大，心包積液。請心內(nèi)、心外、神內(nèi)科等多科會診，告病危，給予胰島素降血糖。3月6日凌晨血糖41.5 mmol/L，血酮體陰性，血鈉169 mmol/L。予擴容等處理，血壓不能維持，給予氣管插管、呼吸機輔助通氣、升壓。7時許復查血糖3.4 mmol/L，停用胰島素。

3月6日上午患者入住A醫(yī)院心外科監(jiān)護室。初步診斷：心臟瓣膜術后，高滲性昏迷，腦梗死。3月6日血常規(guī)：白細胞6.75×109/L，血小板56×109/L；D-二聚體5.45 mg/L；肌酐431 μmol/L。11∶42復查血鈉183 mmol/L，血糖4.2 mmol/L。床旁超聲心動圖示雙瓣膜置換術后：①人工機械二尖瓣及主動脈未見明顯異常；②少量心包積液。予大量擴容并監(jiān)測生化檢查。15∶10血鉀3.0 mmol/L，血鈉165 mmol/L；血糖17.2 mmol/L；當日尿量340 ml。分別請神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科會診，予床旁血液透析治療，因血壓不能維持停止血透。住院中患者二次突發(fā)心跳驟停，予心外按壓、升壓、糾正酸中毒等處理，二度恢復自主心律。3月7日宣告臨床死亡。死亡診斷：①循環(huán)衰竭；②腎功能不全；③高滲性昏迷；④心臟瓣膜術后。

據(jù)尸檢報告，病理診斷：①風心聯(lián)合瓣膜病變，瓣膜置換術后；②肺動脈血栓栓塞；③支氣管性肺炎；④兩肺淤血水腫，伴灶性出血和纖維化，肺細小動脈管壁增厚；⑤人工機械瓣和主動脈瓣血栓形成；⑥腦水腫、雙側(cè)小腦扁桃體疝；⑦纖維素性心包炎；⑧肝、脾淤血；⑨腎近曲小管上皮細胞變性壞死。尸檢小結(jié)：患者風心聯(lián)合瓣膜病變，瓣膜置換術后，尸檢發(fā)現(xiàn)以上相關病變，考慮主要因肺動脈血栓栓塞及支氣管肺炎等病變，導致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 爭議要點

患方認為：

（1）醫(yī)方術前對患者病情嚴重性及手術風險告知不全，致使患方喪失選擇權。

（2）患者術后第一天胸片及血常規(guī)提示感染，醫(yī)方僅從2014年2月18日開始給予頭孢孟多酯鈉，在抗感染無效的情況下2月22日停藥，出院也未予抗感染藥物。患者炎癥始終未控制引起支氣管肺炎等疾病，導致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

（3）患者住院及出院時血糖及血鈉均超過正常值，應用胰島素治療，醫(yī)方在出院前未予復查，安排出院未予帶降糖藥物，導致患者高滲性昏迷、循環(huán)衰竭、肺栓塞死亡。

（4）患者再次入院當天D-二聚體4.54 mg/L，CT提示腦內(nèi)腔梗缺血灶，醫(yī)方未及時溶栓治療。

（5）醫(yī)方在患者病情未控制的情況下給予出院，診治不當，導致其出院后高血鈉、高血糖、高滲性昏迷、肺栓塞，醫(yī)方以上過錯均與患者的死亡有直接的因果關系。

醫(yī)方認為：

（1）醫(yī)方對于患者的診斷明確，手術指證明確，無手術禁忌證，手術時機與手術方法合理。醫(yī)方術前準備充分，術前用藥合理，符合心外科的診療常規(guī)。

（2）據(jù)X線少量片狀模糊影及白細胞升高判斷肺炎依據(jù)不充分，根據(jù)醫(yī)院預防性抗感染藥物應用規(guī)范患者Ⅰ類切口，術后已預防性應用抗炎藥物超過72 h，在僅有出院時X線少許模糊表現(xiàn)及應激性白細胞升高，無體溫升高及咳嗽咳痰等肺炎臨床表現(xiàn)的情況下，靜脈或口服應用抗生素不符合抗炎藥物應用規(guī)范。

（3）患者出院前復查血鈉及血鉀均在正常范圍，提示患者并無過度脫水的高滲表現(xiàn)；結(jié)合病史考慮患者術后血糖升高由于創(chuàng)傷后應激反應及糖分攝入增多有關。患者再次入院時酮體陰性、應用胰島素治療效果明顯，故患者并非死于酮癥酸中毒或高血糖。患者再次入院CT提示腦梗死，急性腦梗死可引起血糖及水鈉調(diào)節(jié)中樞功能異常，可引起高鈉血癥及高血糖。

（4）醫(yī)方術后抗凝治療規(guī)范，相關指標符合標準。患者再次入院時生命體征不平穩(wěn)，各項條件均不適宜溶栓治療。

3 鑒定意見

3.1 鑒定分析意見

2014年2月10日患者因“反復活動后胸悶氣急14年，反復咯血2年”入住A醫(yī)院。入院診斷：①風濕性聯(lián)合瓣膜??；②心房顫動。2月18日患者在全麻下行二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣成形、左房取栓、左心耳切除縫閉、右室流出道疏通術。3月4日給予出院。3月7日患者死亡。

根據(jù)送鑒資料、現(xiàn)場閱片，專家組分析認為：

（1）手術方案正確：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，醫(yī)方診斷“風濕性聯(lián)合瓣膜病、心房顫動”正確，有手術指證，采取“行二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣成形、左房取栓、左心耳切除縫閉、右室流出道疏通術”手術方案合理，手術操作符合醫(yī)療規(guī)范。

（2）由于患者風濕性心臟病累及多瓣膜，因此手術時間相對較長，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間較長，是產(chǎn)生腎功能不全的原因。心臟大手術后發(fā)生急性腎損傷是現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下難以完全避免的情況。

但醫(yī)方存在以下不足：①肺部感染：結(jié)合患者術后血常規(guī)、胸部攝片不能排除有感染跡象，醫(yī)方2月22日停用抗生素后未予抗感染藥物，對感染的處理欠積極。②血糖異常和腎功能衰竭的處理：患者術后第一天血糖17.4 mmol/L，醫(yī)方雖給予胰島素降血糖，但此后未動態(tài)觀察?；颊?月24日肌酐619 μmol/L，后肌酐逐漸下降至（3月3日）247 μmol/L，期間每天尿量大于2 000 ml，提示術后發(fā)生非少尿型急性腎功能衰竭，出院前患者處于多尿期（出院前三天每天尿量＞4 000 ml）。醫(yī)方對此診斷和認識不足，出院前未請內(nèi)分泌科、腎臟科會診給予后續(xù)診治方案。此與患者后續(xù)發(fā)生脫水、非糖尿病性高滲性昏迷存在一定的因果關系，亦是誘發(fā)肺栓塞原因之一。

（3）抗凝治療：醫(yī)方術后給予華法林抗凝，患者再次入院時復查INR2.88，醫(yī)方抗凝治療達標，因此患者無需溶栓治療。

心房顫動、心臟大手術、術后臥床、脫水等均是發(fā)生肺動脈血栓栓塞的誘因，患者自身疾病重、病情復雜、進展迅速是導致死亡的主要原因。

3.2 鑒定結(jié)論

本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害，醫(yī)方承擔一級甲等次要責任。

4 專家評論

本案例中醫(yī)方對患者術后并發(fā)癥（如感染、急性腎損傷）的認識及處理有欠缺，尤其是對本例發(fā)生的非少尿型腎功能衰竭缺乏足夠認識，將多尿期誤認為腎功能改善，忽略了測尿比重這一基礎的、簡單的鑒別方法，導致了誤判、誤治，造成了不良后果。

急性腎損傷是體外循環(huán)心臟手術后早期的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與圍手術期多種危險因素有關[1]。其中1%～6%的患者需要血液透析治療[2]，心臟術后患者發(fā)生急性腎損傷與預后密切相關，病死率顯著增加，且患者預后與急性腎損傷嚴重程度明顯相關[3]。心臟外科手術相關急性腎損傷的臨床過程分為：起始期、維持期和恢復期。在維持期內(nèi)，少尿型患者出現(xiàn)少尿，而非少尿型急性腎損傷患者即使腎小球濾過率很低但可無少尿癥?；謴推谝话愠掷m(xù)1～3周，本例患者出院時尚處于恢復期，此時為多尿期，仍需注意維持體液平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡。醫(yī)方對此認識不足，認為肌酐下降至247 μmol/L腎功能已恢復可以出院，出院后短期內(nèi)患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，病情惡化，最終死亡。

從本案例中可以得到以下的啟示：①手術本身非常成功而由于術后處理的欠缺導致最終功虧一簣的例子并不少見，因此每個臨床醫(yī)師都應重視手術后并發(fā)癥（感染、臟器功能衰竭）的防范、觀察和處理。②處理非本專業(yè)的疾病時，與?？漆t(yī)師加強聯(lián)系更有利于保護醫(yī)患雙方的權益。本案例中醫(yī)方心臟外科醫(yī)師在對患者急性腎損傷的處理取得了階段性成果（患者肌酐值由619 μmol/L降至247 μmol/L），如能請腎臟科醫(yī)師會診，進行全面評估，診療措施則更為完善。③一些醫(yī)療事故技術鑒定或醫(yī)療損害鑒定是圍繞并發(fā)癥發(fā)生的，某些并發(fā)癥的發(fā)生在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下難以完全避免，例如本案例中的急性腎損傷。對此類案例的鑒定除了考慮在整個診療過程中醫(yī)方是否存在違規(guī)的醫(yī)療行為，還需判定與并發(fā)癥相關的人身損害結(jié)果與醫(yī)療過失行為是否存在因果關系，對并發(fā)癥的防范、觀察、處理是否有欠缺，也是鑒定中需要關注的。

患者自身病情演變、基礎疾病、手術操作、手術并發(fā)癥等因素均可影響術后的轉(zhuǎn)歸，任何一個環(huán)節(jié)都會影響到手術是否能夠獲得最終的成功。加強對并發(fā)癥嚴重性的認識，是強化臨床醫(yī)師對于并發(fā)癥觀察及處理的重要環(huán)節(jié)，尤其是對醫(yī)囑的執(zhí)行、結(jié)果反饋要引起足夠重視。這也是加強醫(yī)師規(guī)范化培訓、加強職后繼續(xù)教育的必要性所在。

[1] 龔志云，高長青，李伯君，等.體外循環(huán)心臟手術后早期急性腎損傷的臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（46）：3283-3297.

[2] Mariscalco G，Lorusso R，Dominci C，et al.Acute kidney injury：a relevant complication after surgery.[J]Ann Thorac Surg，2011，92（4）：1539-1547.

[3] 閆曉蕾，李群，侯曉彤，等.腎功能分析在成人心臟術后腎功能衰竭的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2009，89（25）：1766-1769.

Attention paid to prevention and management of postoperative complications

SITU Weiwei1，XUE Xiaofang1，YUAN Juanjuan1，TAN Ming1，ZHAO Qiang2，WANG Yongwu3
1.Medical Malpractice Technical Appraisal Center，Shanghai Medical Association，Shanghai 200031，China；2.Department of Cardiac Surgery，Ruijin Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China；3.Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200063，China

Base on the analysis on a medical damage death case due to improper treatment of complications after cardiac surgery，surgeons should pay attention to the prevention and management of postoperative complications.In order to reduce medical malpractice，doctors should recognize the seriousness of complication damage，then strengthen the prevention and management of the complications.

Medical damage；Cardiac surgery；Complications；Technical appraisal

R619+

A

2095-378X（2015）02-0123-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.013

司徒薇薇（1979—），女，主治醫(yī)師，從事衛(wèi)生管理研究；電子信箱：2896006619@qq.com

薛曉芳，電子信箱:2631159080@qq.com