匡小根,曹友漢,蔡曉健,段有軍,許韓峰,李解方

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽421001)

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎結(jié)石的臨床分析

匡小根,曹友漢,蔡曉健,段有軍,許韓峰,李解方

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽421001)

目的 評價(jià)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療重復(fù)腎結(jié)石的效果。 方法 回顧性收集使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎結(jié)石患者13例的臨床資料,并對其療效和并發(fā)癥情況進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功率100.0%(13/13),2周后結(jié)石清除率為92.3%(12/13),總結(jié)石清除率為92.6%(25/27),平均手術(shù)時(shí)間為45 min(25～65 min),術(shù)后平均住院時(shí)間3.6天(3～5天)。未發(fā)生大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎結(jié)石,其結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短,可以作為重復(fù)腎結(jié)石的治療方式。

重復(fù)腎結(jié)石; 輸尿管軟鏡; 鈥激光; 碎石

腎結(jié)石為常見病、多發(fā)病,目前治療方法有體外碎石、經(jīng)皮腎取石、腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石等。隨著光纖技術(shù)、主動彎曲技術(shù)和工作通道的發(fā)展,輸尿管軟鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速。目前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石被認(rèn)為是最成功的治療方式之一[1],尤其對于解剖異常如重復(fù)腎結(jié)石處理,PCNL穿刺難度大,ESWL療效不確切,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石的優(yōu)勢十分明顯。2013年5月～2014年5月,本院用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療13例重復(fù)腎結(jié)石,手術(shù)順利,取石率高,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重復(fù)腎結(jié)石患者13例,男6例,女7例,年齡22～45歲,平均年齡36歲。因不同程度腰腹疼痛、血尿,體檢發(fā)現(xiàn)腎積水等主訴就診。經(jīng)泌尿系超聲、CTU、KUB+IVP確診并證實(shí)雙側(cè)雙腎盂輸尿管畸形3例(見圖1A),左側(cè)重復(fù)腎6例,右側(cè)重復(fù)腎4例(見圖1B)。上位腎盂輸尿管交接處結(jié)石7枚,合并腎盞結(jié)石10枚,下位腎結(jié)石10枚。結(jié)石直徑0.5～1.5 cm。輕中度腎積水患者5例,重度腎積水8例。

1.2 方法

采用全身麻醉,病人取截石位,先用輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管口上鏡,根據(jù)情況上鏡至輸尿管上段或腎盂,退鏡留置斑馬導(dǎo)絲,順著斑馬導(dǎo)絲置入F14輸尿管軟鏡鞘,置入日本Olympus電子輸尿管軟鏡,入目標(biāo)輸尿管、腎盂及腎臟各盞,尋到結(jié)石后置入200μm鈥激光光纖,設(shè)置功率8～12 W[0.8 J/(10～15)Hz],將結(jié)石擊碎至1～2 mm,可見碎石隨水移動(見圖1C),留置F6-7號雙“J”管1根,術(shù)后2～4周復(fù)查KUB了解評估碎石、排石情況。2個(gè)月后復(fù)查IVP觀察腎積水恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組13例重復(fù)腎患者,其中2例上位腎輸尿管扭曲,折角較大,輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入腎盂及目標(biāo)輸尿管上段,斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)或直接在鏡鞘中輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管上段或腎盂,尋及結(jié)石,置入光纖調(diào)整碎石最佳角度,未能有效碎石,遂改頭低腳高位,沖水或套石藍(lán)將結(jié)石改變位置,視野清楚下尋找最佳角度繼續(xù)將結(jié)石粉碎(見圖1C)。5例合并腎盂輸尿管交界處狹窄,2例腎盞狹窄合并膿性感染,術(shù)中擴(kuò)張或鈥激光內(nèi)切開輸尿管或盞頸狹窄處,尋及結(jié)石,輸尿管軟鏡下鈥激光擊碎結(jié)石。術(shù)中無輸尿管撕裂、穿孔,術(shù)后無感染性休克、大出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均為45 min(25～65 min)。術(shù)后平均住院時(shí)間3.6天(3～5天),2～4周后復(fù)查KUB(見圖1D),12例結(jié)石排凈,拔出雙J管,1例下盞沉積碎石,囑患者練習(xí)倒立,1周后復(fù)查結(jié)石排出,拔出雙J管。KUB顯示無殘石或結(jié)石殘塊≤0.2 cm,且無臨床癥狀(靜默結(jié)石)視為碎石成功。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查IVP,未見腎積水加重情況。

圖1 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療重復(fù)腎結(jié)石影像資料

3 討 論

在胚胎發(fā)育第5周初,輸尿管芽伸長,分化成輸尿管,其末端向頭端延伸反復(fù)分支,形成腎盂、腎盞、集合管,若發(fā)出有兩個(gè)輸尿管芽,則形成雙輸尿管、雙腎盂[2]。解剖及活體影像上重復(fù)腎分型通常有以下4型:①雙腎盂和單輸尿管;②雙腎盂和不完全輸尿管;③雙腎盂和雙輸尿管,合成一個(gè)輸尿管開口;④雙腎盂、雙輸尿管和雙輸尿管口,伴有或不伴有輸尿管口異位。臨床上重復(fù)腎中絕大多數(shù)表現(xiàn)為上位腎的發(fā)育不良或積水,常同時(shí)伴有輸尿管膨出、輸尿管異位開口、膀胱輸尿管囊腫、腎盂輸尿管連接部梗阻等多種畸形,也可合并腎結(jié)石、腎積膿等梗阻繼發(fā)性病變。重復(fù)腎畸形并輕中度腎積水的患者,可針對并存畸形進(jìn)行對癥手術(shù)治療,臨床上采用腎盂成形術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管口囊腫電切術(shù)、經(jīng)皮腎取石等術(shù)式解除梗阻保護(hù)腎功能。重復(fù)腎畸形并重度腎積水的患者,腎部分切除術(shù)是首選療法[3]。術(shù)中保留輸尿管殘端可增加輸尿管殘端炎等泌尿系感染反復(fù)發(fā)作可能,完全切除重復(fù)輸尿管又增加了術(shù)中損傷下位輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以除非重復(fù)輸尿管伴有明顯的擴(kuò)張或返流癥狀致泌尿系梗阻或反復(fù)感染,否則只需在盡可能低的位置切除即可,對于殘端可不行進(jìn)一步手術(shù)治療,盡量避免損傷下位輸尿管。無論開放手術(shù)還是腹腔鏡下腎部分切除術(shù)最常見的并發(fā)癥包括出血、尿漏和尿性囊腫、泌尿系感染、腎周感染、腎功能下降或喪失等。其中尿漏的發(fā)生有多方面因素,多數(shù)與切除重復(fù)腎時(shí)損傷集合系統(tǒng)有關(guān),手術(shù)后殘余的積水腎組織通過周圍一些小血管供應(yīng),仍有分泌尿液的功能,經(jīng)炎癥刺激后增生包裹形成尿性囊腫和腎周感染化膿,可能需要再次手術(shù)。

隨著輸尿管軟鏡性能改進(jìn),以及鈥激光功率提高及光纖性能升級,目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)廣泛治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石并且優(yōu)勢日益展現(xiàn)[5],并在處理復(fù)雜性腎結(jié)石中取得很好效果[6]。對于一些輸尿管狹窄或扭曲等一期輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的病人,可先留置雙J管擴(kuò)張輸尿管或伸直輸尿管,2周或稍長時(shí)間后行二期輸尿管軟鏡激光碎石術(shù),可提高碎石成功率,并減少出血、感染等并發(fā)癥[7]。輸尿管軟鏡可伸屈270度,理論上可探查腎臟整個(gè)集合系統(tǒng),但是當(dāng)工作通道內(nèi)置入了光纖以后,輸尿管軟鏡的最大主動彎曲角度會隨之減小。光纖越粗對其主動彎曲角度影響越大。本組均選用200μm鈥激光光纖,基本滿足尋找結(jié)石及碎石角度需要。

本組中部分病人采用間歇通氣呼吸暫停麻醉法,最大程度上消除了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中呼吸運(yùn)動對手術(shù)操作的影響,特別是在軟鏡下取石籃套取結(jié)石及腎盞乳頭處結(jié)石碎石時(shí)優(yōu)勢明顯[8]。2例重復(fù)下位腎腎下盞結(jié)石輸尿管軟鏡下激光光纖不能準(zhǔn)確擊碎結(jié)石,將體位改為頭低腳高位,間斷注水或使用套石藍(lán)將重復(fù)下位腎腎下盞結(jié)石改變位置,視野清楚情況下激光光纖準(zhǔn)確碎石。5例合并腎盂輸尿管交界處狹窄,2例腎盞狹窄合并膿性感染,術(shù)中鈥激光內(nèi)切開狹窄處并擴(kuò)張腎盞,尋及結(jié)石,完成碎石。本組病例無輸尿管撕裂穿孔,無大出血及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管及腎盂腎盞梗阻解除,2個(gè)月復(fù)查IVP,未見腎積水加重病例。

本組重復(fù)腎結(jié)石治療結(jié)果提示:輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輕中度積水重復(fù)腎結(jié)石首選方式,對重度重復(fù)腎積水患者,選擇輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可避免行腎部分切除術(shù)出現(xiàn)出血、漏尿、尿性囊腫等并發(fā)癥,對條件差不能手術(shù)或不宜行重復(fù)腎切除手術(shù)患者,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是解除重復(fù)腎梗阻、保護(hù)腎功能的最佳手術(shù)方法之一。

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R692.4

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.016

2014-12-04;

2015-02-08

(此文編輯:朱雯霞)