唐細容,伍媚春

(1.南華大學附屬第一醫(yī)院臨床心理科;2.南華大學護理學院,湖南衡陽421001)

腦梗死患者病前智力水平的估計與認知障礙的識別

唐細容1*,伍媚春2

(1.南華大學附屬第一醫(yī)院臨床心理科;2.南華大學護理學院,湖南衡陽421001)

目的 為檢驗聯合人口統(tǒng)計變量與中華成人智力量表基本常識或圖形推理分測驗的測驗成績估計腦梗死患者病前智商公式的效度,探索估計智商在腦梗死患者認知障礙識別中的作用。 方法 比較29名腦梗死患者及其正常配對者的估計智商與實測智商。分別用常模平均智商100和兩種估計智商為參照點判斷中華成人智力量表的三項分測驗量表分,即積木構圖、數字符號和數字廣度三項分測驗的成績異常與否,比較兩組每個分測驗成績異常和至少一個分測驗分數異常的人數。 結果 配對組兩項估計智商分別為105.9±11.0、103.3±11.4,與實測智商(105.9±12.7)沒有統(tǒng)計學意義的差異,與腦梗死組對應的兩項估計智商(107.9±12.1、102.6±13.6)亦無統(tǒng)計學意義的差異。聯合人口統(tǒng)計變量與基本常識測驗成績估計的智商高于聯合人口統(tǒng)計變量與圖形推理測驗成績估計的智商,但二者都高于實測智商(98.8±14.2),有統(tǒng)計學意義。腦梗死組估測差值大于配對組。使用平均智商或兩項估計智商為參照點,配對組分別檢出6人、8人、8人至少一個分測驗分數異常,腦梗死對應人數為5人、17人、12人。 結論 聯合人口統(tǒng)計變量和基本常識或圖形推理測驗成績能合理估計腦梗死病人的病前智力水平,但聯合人口統(tǒng)計變量和圖形推理測驗成績估計時,特別當患者學歷高時需警惕低估。相對于常模均數,用自身估計智商為參照點能提高腦梗死患者的認知障礙識別效力。

腦梗死;病前智力;效度;中華成人智力量表

腦梗死可能損害認知相關的神經結構和認知功能,甚至導致癡呆,影響患者社會功能和生活質量[1,2]。1993年Hachinski和Bowler提出血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)[3]的概念以來,腦梗死等疾病導致的認知障礙重新成為研究熱點。按照國內外相繼發(fā)表的VCI診療標準或指南[4-6],經過神經心理評估識別出或確定病人存在認知障礙是診斷VCI的基礎步驟。識別認知障礙的一個方法是常模對照,它用常模團體的平均成績做參照點,低于一定數值就確定為異常;另一方法是自身對照,它用評估對象既往水平做參照點[7]。但一般評估對象多無確切的測驗記錄,既往水平常需估計。比如,在2006年美國國立神經障礙和卒中學會(National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS)與加拿大卒中網絡(Canadian Stroke Network,CSN)的血管性認知障礙標準中有三套詳略不同的神經心理評估方案,其中最詳細方案包含了估計病前智力狀態(tài)的內容[4]。病前智力水平常采用不受疾病影響的人口統(tǒng)計變量或/和受疾病影響小的詞匯、常識等測驗測驗資料定性或定量估計[8]。唐細容等提出了10個用這些指標定量估計中華成人智力量表智商的回歸方程[9],其中聯合人口統(tǒng)計變量與基本常識(combination of demographic variables and performance on the Information,CDV&I)或圖形推理(combination of demographic variables and performance on the Figural Reasoning,CDV&FR)分測驗成績的估計公式被建議用于估計腦梗死患者的病前智力水平[10]。本研究擬用腦梗死患者樣本,檢驗上述建議估計公式的效度,并考察估計智商對腦梗死患者認知障礙識別的意義。

1 對象與方法

1.1 對象

腦梗死組:29名入住我院神經內科腦卒中患者,44～79歲成人[平均年齡58±8歲;男24人,女5人;平均受教育年限(9.5±4.2)年],診療經過遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11],均行頭部計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)確診,病程7天～8月。取樣時對象意識清楚,無明顯言語障礙或上肢運動障礙,情緒基本平穩(wěn)。排除具有嚴重心、肺、肝、腎等疾病、言語或手部運動受限、嚴重聽力或視力障礙、精神活性物質依賴或其他精神疾病的患者。測驗前進行完備篩查,并告知研究目的,獲取同意。

配對組:29名44～78歲成人[平均年齡58±8歲;男24人,女5人;受教育年限(8.2±4.5)年]是從中華成人智力量表常模樣本[12,13]中為腦梗死病人選取的匹配者,配對組個體均無顱腦疾病病史。腦梗死患者與其匹配者性別、年齡組和文化層次相同,具體年齡和受教育年限盡量接近。

1.2 研究工具

中華成人智力量表(Intelligence Scale for Chinese Adults,ISCA)[12,13]:包括詞義解釋、相似概括、口頭計算、數字廣度、基本常識、圖畫補充、積木構圖、圖形推理、圖片排列、數字符號等10核心分測驗,以及領悟測驗和圖形拼湊2個備用分測驗。分測驗量表分均數為10、標準差為5。采用10項核心分測驗量表分等量加權計算智商,智商均數是100、標準差是15。本研究僅測試核心分測驗。

ISCA智商估計公式[9]:公式的估計變量包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)和生活區(qū)域等人口統(tǒng)計變量和測驗粗分,文化程度依據受教育年限采用編碼為“≤3年”、“≤6年”、“≤9年”、“≤12年”和“＞12年”五個層次。

1.3 統(tǒng)計方法

數據分析借助SPSS18.0,對腦血管組與配對組的實測智商、估計智商的進行一系列配對t檢驗。將積木構圖、數字符號和數字廣度三個分測驗的量表分轉換為平均數是100、標準差是15的分數。根據Taylor等[14]的建議,定義低于常模平均智商100或兩項估計智商15分以上的分測驗分數為“異?！?。借鑒《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版關于神經認知障礙的定義[15],定義至少一個分測驗分數異常的個體為“認知異?！?。分組統(tǒng)計每個分測驗分數異常和認知異常的人數。使用McNemar法檢驗常模對照與自身對照檢出的人數差異。設定P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病前智商的估計結果

正常配對組CDV&I法估計的智商幾乎等于實測智商(表1),CDV&FR法估計的智商低于實測智商2.6分,但沒有統(tǒng)計學意義(t=1.93,P=0.064),兩項估計智商之間亦無統(tǒng)計學意義的差別(t=2.02,P=0.052)。腦梗死組CDV&I法估計的智商高于CDV&FR法估計的智商5.3分,差值具有統(tǒng)計學意義(t=2.90,P=0.007),兩項估計智商均高于實測智商,估測差值具有統(tǒng)計學意義(t=6.43,P＜0.001;t=2.61,P=0.014)。兩項估計智商在腦梗死組與配對組間沒有統(tǒng)計學意義的差異,而估計智商與實測智商的差值腦梗死組大于配對組,組間差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 估計智商和估測差值的組間比較

2.2 使用不同參照點時分測驗分數異常和認知異常的檢出人數

三個不同的參照點下,配對組積木構圖、數字符號和數字廣度三項分測驗分數異常的人數都在理論期望值即15%上下波動,認知異常的檢出人數大體相等。腦梗死組則不然,使用CDV&I法估計的智商為參照點時,三項分測驗分數異常的人數最多,使用常模平均智商為標準時分數異常的人數最少,其具體數值與配對組接近。對應地,使用CDV&I法估計的智商為標準時認知異常的檢出人數多于常模均數為參照點的檢出人數,二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003,McNemar檢驗精確概率);用CDV&FR法估計的智商為標準時的檢出人數數值上大于用常模均數為參照點的檢出人數,但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.109)。

3 討 論

病前智商的估計方法基本前提是:正常人群的估計智商能接近實際智商;顱腦損傷病人的平均估值接近正常人的估值[16]。本研究配對組的估計智商與實測智商均數差異無統(tǒng)計學意義,腦梗死患者與其配對者估計的智商亦無統(tǒng)計學意義的差異,提示本文研究的聯合人口統(tǒng)計變量與基本常識測驗成績(CDV&I)或圖形推理測驗成績(CDV&FR)來估計中華成人智力量表智商的方法滿足基本要求。

表2 不同參照點下分測驗分數異常和認知異常的檢出人數_

盡管如此,腦梗死組和配對組CDV&FR法估計的智商都稍低于CDV&I法估計的智商。基本常識測量晶體智力,圖形推理測量流體智力,前者與受教育程度的關系比后者更密切[17,18],因此高學歷的成人很可能獲得高的基本常識測驗分數,而圖形推理測驗獲得高分的可能性要低一些。本研究腦梗死組平均受教育年限達9.5年,配對組8.2年,被試特別是年齡較大的被試在各自年齡組別中受教育程度較高,因此他們可能獲得較高的基本常識分數,因此聯合基本常識成績估計的智商也會較高。無論根據智力發(fā)展的理論還是本研究中正常配對組的實際結果來推論,使用CDV&I法估計高學歷成人病前智商更為恰當,相反,CDV&FR可能低估智商。

腦梗死患者的平均受教育年限數值上大于配對組,研究中腦梗死組CDV&I法估計的智商數值上略大于配對組是合理的。與之相反,CDV&FR法估計的智商腦梗死組略小于配對組,其可能原因是腦梗死的病理過程對圖形推理涉及的認知功能有所損傷,從而降低估計智商。這提示臨床上使用圖形推理測驗成績估計智商時要警惕低估智商的可能性。

血管性認知障礙容易表現在加工速度、執(zhí)行功能和工作記憶等認知領域的損害[4-6],根據《血管性認知障礙診治指南》[6],本研究選用積木構圖、數字符號和數字廣度三個分測驗進行評估。個體的整體智力水平能良好估計特定認知領域的水平,因此本研究用常模平均的或個體估計的整體智力水平為參照點來判斷個體在這三個分測驗分數正常與否。結果發(fā)現,以常模平均智商為參照點時正常配對組三個分測驗分數異常的檢出人數符合理論預期,腦梗死組與之大體接近,這是常模對照的公認缺陷,即受評估對象的人口統(tǒng)計變量影響比較判斷結果,高學歷群體的假陰性率高,低學歷群體的假陽性率高[14]。用CDV&I法估計的智商為參照點時,腦梗死組認知障礙的檢出人數明顯多于與常模對照檢出的人數,而正常配對組的檢出人數無明顯變化,說明這種方法能提高腦梗死病人認知障礙的敏感性,同時有不會降低特異性,提高識別效力。以CDV&FR法估計的智商為參照點,腦梗死組的檢出人數比常模對照檢出人數多,但沒有統(tǒng)計學意義,說明這種方法能在一定程度上克服常模對照的缺陷。但它可能低估病人特別是高學歷病人的智商,縮短估計智商與分測驗分數的差距,進而影響識別效力的提高。

總之,本研究結果支持聯合人口統(tǒng)計變量和基本常識或圖形推理測驗分數來估計腦梗死患者的病前智力水平,但使用圖形推理測驗成績估計時,特別當患者學歷高時需警惕低估。相對于常模對照,用患者自身估計智商做參照點能提高腦梗死患者的認知障礙識別效力。

致謝:本研究中,南華大學游詠、謝明、封衛(wèi)兵、何周文、易善清、劉稀金等老師為研究對象的招募、診斷和排除提供了無私幫助,特此感謝!

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R395;B848

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.024

2014-07-09;

2014-09-09

*通訊作者,E-mail:tangxirong7@126.com.

(此文編輯:秦旭平)