譚志強(qiáng)

【摘要】 目的：研究分析在急性頸脊髓損傷的治療過程中運(yùn)用甲強(qiáng)龍沖擊療法配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)的效果。方法：將筆者所在醫(yī)院收治的64例急性頸脊髓損傷患者隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組患者給予甲強(qiáng)龍聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理，對(duì)照組患者僅給予適量地塞米松靜脈滴注。隨訪6個(gè)月。記錄比較兩組患者治療前后感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者在治療后的評(píng)分（1.89±1.04）分，明顯優(yōu)于治療前的評(píng)分（3.26±1.13）分，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對(duì)照組治療前評(píng)分（3.16±1.07）分與治療后評(píng)分（2.89±1.15）分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)護(hù)理干預(yù)者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲強(qiáng)龍沖擊療法對(duì)于急性頸脊髓損傷患者療效顯著，配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲強(qiáng)龍； 沖擊療法； 急性頸脊髓損傷； 療效； 護(hù)理

急性頸脊髓損傷是一種臨床上較為嚴(yán)重的致殘性損傷，其由于各種外力作用于頸脊柱，使頸脊髓受到壓迫甚至斷裂，從而造成不同程度的截癱，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。甲基強(qiáng)的松龍，簡(jiǎn)稱甲強(qiáng)龍，其主要作用是通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)，降低自身免疫性抗體血清水平，從而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用[2]。如今，有不少文獻(xiàn)中都證明了大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療急性頸脊髓損傷的益處，在一定程度上也使以往對(duì)頸脊髓損傷持有悲傷觀點(diǎn)的人們看到了希望[3]。本研究將64例患者進(jìn)行甲強(qiáng)龍聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理或適量地塞米松治療取得良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2011年1月-2014年1月收治的64例急性頸脊髓損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，試驗(yàn)組32例，其中男17例，女15例，年齡18～59歲，平均（33.24±9.86）歲；對(duì)照組32例，其中男24例，女8例，年齡19～60歲，平均（35.34±8.65）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18歲以下或60歲以上。（2）有其他疾病或損傷。（3）受傷時(shí)間超過8 h。兩組患者年齡性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組在15 min內(nèi)于患者的靜脈快速滴注甲強(qiáng)龍30 mg/kg，滴注完45 min后于患者靜脈持續(xù)23 h滴注甲強(qiáng)龍5.4 mg/（kg·h）；對(duì)照組患者給以地塞米松10 mg/kg靜脈滴注，45 min之后給予5.4mg/（kg·h）持續(xù)靜滴23 h。以上均在持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，要密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、心電圖、血糖、神志以及血樣飽和度等，如果患者心率小于60次/min，需要警惕心律失常的發(fā)生，并且及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。同時(shí)預(yù)防兩組患者出現(xiàn)脫水及應(yīng)激性潰瘍，可以適當(dāng)使用20%甘露醇、奧美拉唑以及雷尼替丁等藥物。在此基礎(chǔ)上于試驗(yàn)組患者實(shí)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患者給以常規(guī)護(hù)理措施，針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施具體如下。

1.2.1 治療前的護(hù)理 在治療前根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抽血檢查以及定時(shí)監(jiān)測(cè)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者適當(dāng)放松，脊柱損傷患者擺放舒適的平臥位，減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者的睡眠。由于甲強(qiáng)龍是人工合成的皮質(zhì)類激素，若大劑量使用容易誘發(fā)或者加重多種并發(fā)癥，因此應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者病史，如有無消化道潰瘍，感染性疾病等病史。本研究中患者已排除各類合并癥。

1.2.2 宣教護(hù)理 急性的頸脊髓損傷患者由受傷前完全健康的人會(huì)突然轉(zhuǎn)變?yōu)樗闹c瘓的人，生命甚至也會(huì)有一定的危險(xiǎn)。這很容易使患者及家屬感到心理上的異常焦慮和恐懼。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真仔細(xì)地向患者及其家屬講解治療方案、用藥時(shí)的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥等知識(shí)，以減少其情緒上的緊張，使患者配合醫(yī)務(wù)人員更好地進(jìn)行治療。

1.2.3 感染前的護(hù)理 由于患者采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊進(jìn)行治療，對(duì)于患者自身的機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的強(qiáng)烈的抑制作用，造成患者的免疫力急劇下降，所以要加強(qiáng)預(yù)防感染也是重要的一點(diǎn)，要對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，時(shí)刻注意患者的皮膚清潔程度，做好口腔以及會(huì)陰部分的護(hù)理，同時(shí)病房?jī)?nèi)每日進(jìn)行打掃，經(jīng)常通風(fēng)換氣，由于脊髓損傷致完全性或不完全性癱瘓，運(yùn)動(dòng)之后感覺及排汗功能障礙，護(hù)理中應(yīng)勤擦身，勤翻身拍背，防止壓瘡發(fā)生。

1.2.4 用藥護(hù)理 本文所采用的甲強(qiáng)龍沖擊療法，必須由專人負(fù)責(zé)甲強(qiáng)龍沖擊治療，因?yàn)闆_擊治療對(duì)用藥濃度和時(shí)間有著嚴(yán)格的要求，要患者24 h不間斷的輸液，而且還要同時(shí)接受其他治療，因此要時(shí)刻保證輸液通道的通暢，并且按計(jì)劃一步步進(jìn)行，所以建立兩路輸液通道是必要的，為避免甲強(qiáng)龍與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，應(yīng)單獨(dú)開放一路靜脈滴注甲強(qiáng)龍，同時(shí)開放另一路靜脈用做常規(guī)治療和急救用藥滴注，時(shí)刻保證在單位時(shí)間內(nèi)藥液能夠順利輸入，如果時(shí)間過長就會(huì)沒有沖擊的價(jià)值，在患者用藥的過程中要時(shí)刻記錄患者24 h的用藥量，密切注意水和電解質(zhì)的平衡，輸液過程不要過快，以免引發(fā)肺水腫以及心衰等并發(fā)癥；在首次進(jìn)行輸液時(shí)應(yīng)注意，在大劑量靜脈注射后應(yīng)暫停45 min，然后選擇不同的注射部位安置輸液泵，進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注。

1.2.5 呼吸的護(hù)理 急性脊髓損傷容易引發(fā)呼吸功能障礙，嚴(yán)重的患者需要行呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，發(fā)生這類現(xiàn)象的患者已經(jīng)喪失吞咽功能，而不能有效排痰，所以很容易發(fā)生痰液潴留最后造成墜積性肺炎，因此要加強(qiáng)對(duì)呼吸道的管理，進(jìn)行有效排痰，做好口腔的清潔，醫(yī)護(hù)人員要定期對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背排痰，加強(qiáng)霧化吸入以及氣道濕化及吸痰，如果痰液吸出困難，也可使用纖維支氣管鏡下吸痰等方法。

1.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防和觀察 大劑量甲強(qiáng)龍可致心律失常，甚至?xí)霈F(xiàn)心搏驟停。因此，在患者用藥開始時(shí)及用藥過程中應(yīng)時(shí)刻進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、心率、心電圖、血氧飽和度等。注意當(dāng)心率小于60次/min時(shí)，應(yīng)予以上報(bào)，預(yù)防心律失常。應(yīng)激性潰瘍是其嚴(yán)重及常見的并發(fā)癥，因此要在治療前30 min和用藥后的6 d靜脈注射洛賽克（質(zhì)子泵抑制劑）40 mg/d以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。甲強(qiáng)龍屬于皮質(zhì)類激素，可以保水保鈉排鉀，容易引發(fā)電解質(zhì)紊亂；糖皮質(zhì)類激素也會(huì)影響胰島素的分泌，糖代謝從而不平衡，出現(xiàn)糖尿的癥狀，因此在治療前和用藥后特定時(shí)間需實(shí)行生化檢查，檢測(cè)水、電解質(zhì)和血糖水平的變化，一旦異常，上報(bào)。感染也是治療后的主要不良反應(yīng)，原因是由于皮質(zhì)類激素具有抑制機(jī)體免疫的作用，會(huì)使患者的抵抗力下降，又由于急性頸脊髓損傷患者需要長期臥床，常常由此引發(fā)各種感染，因此特別要加強(qiáng)患者的呼吸道清潔管理，對(duì)于預(yù)防肺部感染方面，頸脊髓損傷患者，要鼓勵(lì)患者多更換體位；對(duì)于預(yù)防尿路感染方面，要盡量縮短留置尿管的時(shí)間和實(shí)行間歇清潔導(dǎo)尿。endprint

1.3 觀察指標(biāo) 將試驗(yàn)組及對(duì)照組所有患者治療前和治療后的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況按照ASIA分級(jí)分為A、B、C、D、E5級(jí)所對(duì)應(yīng)5、4、3、2、1分，其中A級(jí)為完全損傷，骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能；B級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)功能，但存在感覺功能；C級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)為不完全性損傷，指神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)為正常，指感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常。記錄比較兩組患者治療前后感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)分，及兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析本研究數(shù)據(jù)，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析等級(jí)資料，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，采用 字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 試驗(yàn)組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥情況 總并發(fā)癥發(fā)生率，針對(duì)護(hù)理干預(yù)者顯著低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性頸脊髓損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，一是原發(fā)性損傷，常常是由于外力壓迫損傷，使損傷部位出血、壞死的機(jī)制；二是繼發(fā)性損傷，有水腫、炎癥、缺血，還有一些由于谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用產(chǎn)生的毒性作用[4-5]。由于造成頸脊髓繼發(fā)性損傷的因素多種多樣并且十分復(fù)雜，損傷的進(jìn)程又是漸進(jìn)而可逆的，故早期藥物治療急性頸脊髓損傷是推崇的[6]。甲強(qiáng)龍可以通過多種途徑進(jìn)行治療損傷，是目前臨床唯一應(yīng)用治療頸脊髓損傷的藥物，其主要功能有：（1）阻止鉀離子的丟失和促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子恢復(fù)，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝[7]；（2）抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸過度激活及過氧化作用等毒性作用，改善缺血，減輕水腫、炎癥[8]；（3）促進(jìn)頸脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增加神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性[9-12]。

本文研究顯示試驗(yàn)組中的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）?；颊咴谥委熀箪o脈炎、胃潰瘍的發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)、高血糖、心律失常、失眠、呼吸道感染、泌尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)急性頸脊髓損傷患者療效顯著，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-05-13） （本文編輯：石亞飛）endprint

1.3 觀察指標(biāo) 將試驗(yàn)組及對(duì)照組所有患者治療前和治療后的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況按照ASIA分級(jí)分為A、B、C、D、E5級(jí)所對(duì)應(yīng)5、4、3、2、1分，其中A級(jí)為完全損傷，骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能；B級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)功能，但存在感覺功能；C級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)為不完全性損傷，指神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)為正常，指感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常。記錄比較兩組患者治療前后感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)分，及兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析本研究數(shù)據(jù)，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析等級(jí)資料，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，采用 字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 試驗(yàn)組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥情況 總并發(fā)癥發(fā)生率，針對(duì)護(hù)理干預(yù)者顯著低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性頸脊髓損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，一是原發(fā)性損傷，常常是由于外力壓迫損傷，使損傷部位出血、壞死的機(jī)制；二是繼發(fā)性損傷，有水腫、炎癥、缺血，還有一些由于谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用產(chǎn)生的毒性作用[4-5]。由于造成頸脊髓繼發(fā)性損傷的因素多種多樣并且十分復(fù)雜，損傷的進(jìn)程又是漸進(jìn)而可逆的，故早期藥物治療急性頸脊髓損傷是推崇的[6]。甲強(qiáng)龍可以通過多種途徑進(jìn)行治療損傷，是目前臨床唯一應(yīng)用治療頸脊髓損傷的藥物，其主要功能有：（1）阻止鉀離子的丟失和促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子恢復(fù)，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝[7]；（2）抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸過度激活及過氧化作用等毒性作用，改善缺血，減輕水腫、炎癥[8]；（3）促進(jìn)頸脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增加神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性[9-12]。

本文研究顯示試驗(yàn)組中的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。患者在治療后靜脈炎、胃潰瘍的發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)、高血糖、心律失常、失眠、呼吸道感染、泌尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)急性頸脊髓損傷患者療效顯著，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

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[6]王璐，田衛(wèi)群.大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谛匮倒钦鄄⒓毙约顾钃p傷治療中的應(yīng)用[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，27（1）：46-50.

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1.3 觀察指標(biāo) 將試驗(yàn)組及對(duì)照組所有患者治療前和治療后的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況按照ASIA分級(jí)分為A、B、C、D、E5級(jí)所對(duì)應(yīng)5、4、3、2、1分，其中A級(jí)為完全損傷，骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能；B級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5無任何運(yùn)動(dòng)功能，但存在感覺功能；C級(jí)為不完全損傷，指神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)為不完全性損傷，指神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)為正常，指感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常。記錄比較兩組患者治療前后感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)分，及兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析本研究數(shù)據(jù)，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析等級(jí)資料，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，采用 字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 試驗(yàn)組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥情況 總并發(fā)癥發(fā)生率，針對(duì)護(hù)理干預(yù)者顯著低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性頸脊髓損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，一是原發(fā)性損傷，常常是由于外力壓迫損傷，使損傷部位出血、壞死的機(jī)制；二是繼發(fā)性損傷，有水腫、炎癥、缺血，還有一些由于谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用產(chǎn)生的毒性作用[4-5]。由于造成頸脊髓繼發(fā)性損傷的因素多種多樣并且十分復(fù)雜，損傷的進(jìn)程又是漸進(jìn)而可逆的，故早期藥物治療急性頸脊髓損傷是推崇的[6]。甲強(qiáng)龍可以通過多種途徑進(jìn)行治療損傷，是目前臨床唯一應(yīng)用治療頸脊髓損傷的藥物，其主要功能有：（1）阻止鉀離子的丟失和促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子恢復(fù)，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝[7]；（2）抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸過度激活及過氧化作用等毒性作用，改善缺血，減輕水腫、炎癥[8]；（3）促進(jìn)頸脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增加神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)性[9-12]。

本文研究顯示試驗(yàn)組中的感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。患者在治療后靜脈炎、胃潰瘍的發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)、高血糖、心律失常、失眠、呼吸道感染、泌尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法配合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)急性頸脊髓損傷患者療效顯著，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上大力推廣。

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