熊春燕 周美秀

肺膿腫是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，是由多種病原菌引起的肺組織化膿性感染，是肺組織壞死形成的膿腔。臨床上常規(guī)采用足量、聯(lián)合、全程靜脈滴注敏感抗菌素、祛痰藥物及體位引流排痰治療，但療效差、療程長。本院2004年1月-2014年7月對79例確診為肺膿腫的患者除常規(guī)治療外，采用經(jīng)纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）向病變部位局部灌洗注藥，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，其中男63例，女16例，年齡22～75歲，平均48.6歲。病程最長半年，最短近1周。發(fā)病時均有不同程度的發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃53例，體溫<38.5 ℃ 26例；伴咳嗽、咯痰（黃膿痰50～200 mL/d），其中咯膿臭痰23例；胸痛16例；體格檢查有肺部濕啰音；胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)典型液氣平面線，其液平線以上可見半圓形透光區(qū)，其液平面線以下可見半圓形密度增高陰影。其發(fā)生部位：右肺上葉15例，右肺中葉7例，右肺下葉20例，左肺上葉9例，左肺下葉28例。周圍血白細胞總數(shù)（14.1～28.3）×109/L，分類計數(shù)以嗜中性粒細胞增高顯著，為81.2%～94.9%。均符合肺膿腫診斷標準[1]。

1.2 方法 采用OLYMPUS BF-P40型纖支鏡及其配套附件。患者于術日晨禁食，術前30 min肌注阿托品1 mg，2%利多卡因噴霧麻醉。麻醉顯效后，患者仰臥位，纖支鏡經(jīng)鼻腔插入，進入氣管后，再給予2%利多卡因2 mL注射，加強麻醉效果。先觀察氣管，隆突和健側支氣管情況，然后退回至隆突，再進入患側支氣管。反復吸盡膿痰，找到肺膿腫支氣管開口，盡量進入病變支氣管內(nèi)，抽取分泌物送微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，隨后盡量吸除膿性分泌物，繼而用0.9%生理鹽水100 mL及鹽酸氨溴索注射液分次進行沖洗，反復操作，直至灌洗液清亮。然后將0.2%左氧氟沙星50～100 mL或丁胺卡那注射液0.2 g/2 mL緩慢注入病灶。術后囑患者患側臥位1 h。術中給予患者吸氧和心電監(jiān)護，依患者情況每3～5 d行灌洗1次。

1.3 療效判定 治愈：發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸痛等臨床癥狀消失，白細胞計數(shù)及分類正常，胸部X線平片及胸部CT顯示病灶全部吸收或僅留少許條索狀陰影；顯效：咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉，肺部啰音明顯減少或消失，體溫正常，外周血白細胞、血氣分析正常，胸部影像學示炎癥陰影基本消失，痰培養(yǎng)陰性；有效：體溫下降、咳嗽減輕，痰量減少，白細胞總數(shù)降低，胸部X線平片及CT顯示病灶有吸收；無效：癥狀無緩解，胸部X線平片及CT顯示病灶無吸收或擴大者，治療前后無顯著變化。

2 結果

79例肺膿腫患者，經(jīng)纖支鏡局部灌洗注藥治療2次者39例，3次者27例，3次以上者13例。經(jīng)治療后結合全身靜滴抗菌藥物治療2～3周，個別患者治療10～12 d。治愈50例，顯效20例，有效5例，無效4例，總有效率94.9%。

治療過程中，9例患者自覺胸悶、憋氣，氧飽和度輕度下降，鼻導管給氧后緩解。34例患者在灌洗時誘發(fā)刺激性嗆咳，經(jīng)向支氣管內(nèi)滴注2%利多卡因1～2 mL后，嗆咳明顯減輕或緩解。18例患者出現(xiàn)痰帶血絲，經(jīng)口服云南白藥0.5 g，3次/d，2～3 d癥狀消失。無病例因經(jīng)纖支鏡局部灌洗注藥治療所導致的相關嚴重并發(fā)癥及死亡。

3 討論

肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。繼而膿腫破潰入支氣管而咯出大量膿臭痰。周圍血象提示白細胞明顯高于正常，胸部X線和CT顯示一個或多個含氣液平空洞。病原體常為上呼吸道及口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，其中厭氧菌感染占重要地位，90%的肺膿腫患者合并有厭氧菌感染[2]。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。

肺膿腫的常規(guī)治療原則是全身使用抗菌藥物及體位引流，但療效差、療程長，其原因有：（1）靜脈給藥難以到達病灶或到達病灶部位藥物濃度過低，不能抑菌或殺菌，而長時間使用則可能出現(xiàn)耐藥菌株。有文獻報道，全身用藥后，支氣管肺組織中的藥物濃度僅為血液的1/30～1/40[3]。（2）肺膿腫可導致支氣管黏膜充血水腫，支氣管狹窄，膿栓阻塞氣管，使大量膿性分泌物引流不暢，即使體位引流，排膿效果仍差。另外膿腔外有纖維結締組織形成，抗生素不易進入膿腔，即使增加全身用藥量也不易提高膿腔內(nèi)抗生素濃度，加上耐藥菌株的產(chǎn)生，致使內(nèi)科治療效果較差[4]。

筆者采用經(jīng)纖支鏡局部灌洗注藥的方法彌補了常規(guī)治療肺膿腫的不足，提高了療效，縮短了療程。其優(yōu)點如下：（1）灌洗前經(jīng)纖支鏡抽取分泌物送微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，因其有較高的特異性和敏感性，可為抗菌藥物的選用提供較準確的依據(jù)[5]；有助于選擇敏感抗菌藥物，及時控制感染，早日出現(xiàn)肺部感染控制窗[6]。（2）經(jīng)纖支鏡能充分吸引各葉段支氣管腔內(nèi)膿性分泌物及灌洗病灶，使阻塞的支氣管復通，并促進病灶吸收，防止瘢痕形成，對急性肺膿腫療效尤為明顯；而慢性肺膿腫可形成纖維結締組織導致氣管狹窄，分泌物黏稠等，降低治愈率、延長療程。因此治療越及時，療效越好[7]。（3）灌洗能準確清除支氣管內(nèi)炎性分泌物，解除氣道阻塞，防止炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收，目標性強、效率高[8]。同時灌洗對氣管，支氣管黏膜的刺激增加咳嗽反射，有利于膿性分泌物排出，可解除局限性肺不脹，從而改善了肺的通氣功能[9-10]。（4）局部注藥，更能做到有的放矢，提高病變部位的藥物濃度和抗菌活性，直接殺滅病原菌，促使壞死物質脫落和肉芽組織生長修復，使膿腔縮小、閉合直至完全吸收，達到提高療效和縮短病程的目的，同時也減輕抗菌藥物的全身毒副作用[11-12]，彌補靜脈給藥方式時病灶部位抗菌藥物達不到有效濃度的缺陷，同時減少了抗菌藥物的使用量。（5）患者的住院時間明顯縮短，提高了醫(yī)院病床使用率，同時為患者減輕了痛苦和降低了醫(yī)療費用。（6）目前纖維支氣管鏡技術已廣泛普及，該方法治療肺膿腫易于在基層醫(yī)院推廣應用。

為提高臨床療效及避免并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生，必須注意以下幾點：（1）要嚴格掌握適應證和禁忌證；（2）一經(jīng)確診，要盡早實施經(jīng)纖支管鏡局部灌洗注藥，以提高臨床療效；（3）操作者必須具備嫻熟的操作技能及應對能力；（4）灌洗和注藥要輕柔、迅速，治療時間不宜超過半小時，以免損傷氣道或發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥；（5）盡量清除視野內(nèi)的炎性分泌物，并將灌洗液徹底回收，避免感染擴散；（6）要根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用有效抗菌藥物；（7）操作過程中患者出現(xiàn)刺激性嗆咳時，向支氣管內(nèi)滴注2%利多卡因以緩解嗆咳；當竇性心動過速、血氧飽和度下降等情況時要立即停止操作，恢復正常后評估病情再決定是否繼續(xù)治療。

總之，經(jīng)纖維支氣管鏡局部灌洗注藥治療肺膿腫，可以直視下到達病變部位進行灌洗，有效清除炎性分泌物；局部注藥可以提高病變部位藥物濃度，從而提高臨床療效，是一種療效確切、安全性高、縮短療程的有效措施，值得臨床推廣使用。

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