何枝生 匡?？?吳九發(fā) 林群 陰兵林 王東升 黃建 郭昌瑩程效良 王歡元

術(shù)后精神障礙（postoperative psychonosema， POP）一般是指術(shù)前無(wú)精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦活動(dòng)紊亂，表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、行為和意志等不同程度的活動(dòng)障礙[1-2]。胸部惡性腫瘤手術(shù)治療患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后精神障礙（POP）發(fā)病率比較高[3]。因此充分認(rèn)識(shí)引發(fā)POP的可能誘因，針對(duì)性地預(yù)防和處理是胸部腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期重要的課題之一[1-4]。本科2012年8月-2014年9月共行1200例胸部腫瘤手術(shù)患者，其中出現(xiàn)POP患者53例，經(jīng)治療后全部治愈出院，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2012年8月-2014年9月共行1200例胸部腫瘤手術(shù)患者，1200例患者中53例發(fā)生POP，占總病例4.4%，其中男39例，女14例，年齡53～83歲，平均年齡67.2歲，術(shù)前均無(wú)精神疾病史及家族史，均在全麻下行手術(shù)治療。其中食管癌根治術(shù)32例（頸胸腹三切口20例、左頸左胸二切口9例、單純左胸切口3例），賁門癌根治術(shù)3例（胸腹聯(lián)合切口）；肺癌根治術(shù)17例（肺葉切除術(shù)6例，支氣管袖狀切除術(shù)8例，支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀切除術(shù)3例），縱隔胸腺癌1例。合并高血壓9例，糖尿病6例。53例胸部腫瘤患者POP多出現(xiàn)在術(shù)后2～7 d，其中情緒低落、情感淡漠、緘默少語(yǔ)5例，被害妄想6例，自殺傾向1例，煩躁不安及躁狂9例，大叫及暴力傾向12例，語(yǔ)無(wú)倫次3例，譫妄12例，不自主動(dòng)作2例，幻聽、幻視3例。

1.2 方法 出現(xiàn)POP患者均行心電監(jiān)護(hù)，吸氧、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)及電解質(zhì)檢查，顱腦CT檢查排外缺氧，電解質(zhì)紊亂及顱腦器質(zhì)性病變；同時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，依據(jù)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）診斷為軀體疾病所致精神障礙[5-8]；對(duì)不同類型患者予以舒適安靜的環(huán)境，相應(yīng)治療及護(hù)理；對(duì)癥狀較輕主要予以心理疏導(dǎo)及加強(qiáng)護(hù)理；對(duì)癥狀較重者則將四肢固定床的護(hù)欄，重點(diǎn)預(yù)防患者拔除引流管，同時(shí)將鹽酸哌替啶50 mg+鹽酸氯丙嗪50 mg+鹽酸異丙嗪50 mg配成混合液，將混合液緩慢靜脈推注，待患者出現(xiàn)睡眠后停止，同時(shí)密切觀察心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸設(shè)施及搶救藥品，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以對(duì)癥處理。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：精神癥狀消失；好轉(zhuǎn)：精神癥狀基本消失，偶有錯(cuò)覺及幻覺、思維不連貫、失眠或多眠[9]。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后，41例患者治愈，12例為好轉(zhuǎn)。一般患者經(jīng)2～4次上述處理，本組患者經(jīng)上述處理后全部恢復(fù)出院，但有1例連續(xù)4 d后病情才恢復(fù)正常，經(jīng)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)及使用精神類藥品。

3 討論

POP發(fā)生確切機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。POP發(fā)生后容易導(dǎo)致患者拔除胸引管、胃腸減壓管、十二指腸管及導(dǎo)尿管等不配合治療而導(dǎo)致吻合口瘺而導(dǎo)致吻合瘺、肺部感染、尿道出血等并發(fā)癥增多，致使患者康復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用上升[10-13]。

發(fā)生POP原因：（1）年齡因素：本組發(fā)生POP患者年齡大，平均年齡為69.5歲，最大年齡為83歲；因老年患者腦組織退行性病變，神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，神經(jīng)核衰老等均使大腦功能降低，另外老年患者腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，對(duì)缺氧敏感及藥物代謝能力降低。（2）基礎(chǔ)疾?。耗[瘤患者大都存在免疫功能低下，部分合并有糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎及營(yíng)養(yǎng)不良等，這類患者（尤其是腎上腺皮質(zhì)功能減退）對(duì)手術(shù)的承受能力明顯下降，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鈉血癥等致患者出現(xiàn)精神癥狀。（3）心理因素：由于患者及家屬對(duì)腫瘤疾病沒有正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者往往采取欺騙的手段，患者本人得知后會(huì)夸大腫瘤危害的程度；患者手術(shù)蘇醒后發(fā)現(xiàn)身體布滿管道及活動(dòng)不便；ICU監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲；醫(yī)護(hù)人員態(tài)度生硬；不同患者拔管時(shí)間的不一致；恢復(fù)狀況不同；經(jīng)濟(jì)因素；其他患者的搶救及死亡等都會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至躁狂等精神狀態(tài)。（4）藥物因素：手術(shù)均采用全身麻醉，術(shù)后患者肝腎功能下降致藥物代謝下降，如抗膽堿藥物可干擾腦信息的儲(chǔ)存過程，導(dǎo)致記憶功能減退；丙泊酚、異氟烷會(huì)影響患者的精神運(yùn)動(dòng)功能；術(shù)后部分藥物如奎若酮類藥亦可致精神癥狀，如幻覺等；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵等均會(huì)是POP產(chǎn)生增加。（5）手術(shù)因素：由于胸部腫瘤手術(shù)都是時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，如氣管肺動(dòng)脈雙袖狀切除術(shù)，致肺灌注不足；特別是術(shù)中術(shù)后大出血，使腦血管有效灌注下降；術(shù)后疼痛且止痛不徹底限制患者呼吸功能；擔(dān)心咳嗽會(huì)使傷口撕裂，患者無(wú)有效排痰而出現(xiàn)肺部感染或/和肺不張至低氧血癥[14-16]。

POP是一種可逆性的腦功能障礙，部分POP患者可通過對(duì)其危險(xiǎn)因素及促發(fā)因素有效進(jìn)行干預(yù)能達(dá)到較好效果，這跟本組發(fā)病率較低有密切關(guān)系。具體做法：（1）積極的心理疏導(dǎo)：成立由主刀醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成的治療小組對(duì)手術(shù)患者，特別是有焦慮傾向的患者進(jìn)行交流，取得患者及家屬理解及配合；（2）基礎(chǔ)疾病的控制：對(duì)患有高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等患者采取積極治療措施，控制到可以耐受手術(shù)治療的程度；胸部手術(shù)肺功能欠佳的患者術(shù)前每天低流量給氧2～3 h；（3）圍手術(shù)期處理：出現(xiàn)POP可疑情況應(yīng)予以重視，排外其他基礎(chǔ)疾病情況下，停用一切可能致精神癥狀的藥物，如術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及部分靜脈藥物；積極止痛；如仍不能控制病情則果斷予以鹽酸哌替啶50 mg+鹽酸氯丙嗪50 mg+鹽酸異丙嗪50 mg混合液緩慢靜脈推注；加強(qiáng)護(hù)理；同時(shí)應(yīng)提高手術(shù)水平，縮短手術(shù)操作時(shí)間；提高麻醉水平[17-18]。

筆者認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)水平的提高，我國(guó)已跨入老齡社會(huì)及腫瘤發(fā)病率的提高，必然有較多年齡高的患者選擇手術(shù)治療；POP造成的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題日益嚴(yán)重，重視POP的防治，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥及死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源有重要而深刻的意義。

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