黃濤 李彩珠

醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險管理指的是對醫(yī)務(wù)人員、患者、藥物、環(huán)境、設(shè)備及醫(yī)療護(hù)理制度、技術(shù)、程序等風(fēng)險因素進(jìn)行管理的活動[1]。隨著我國法律制度的完善和健全，患者及其家屬的自我保護(hù)和維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)療護(hù)理過程中發(fā)生的風(fēng)險及糾紛成為普遍發(fā)生的問題，尤其是腫瘤科，患者年老體弱，且經(jīng)過化療、放療及癌癥疼痛的折磨，患者及家屬負(fù)性心理大，容易引起醫(yī)護(hù)人員與家屬之間的矛盾。因此及時總結(jié)護(hù)理過程中的各種易發(fā)風(fēng)險，完善風(fēng)險應(yīng)對策略，提高護(hù)理水平，最大程度降低風(fēng)險發(fā)生率，是腫瘤護(hù)理科急需解決的新課題。本文從風(fēng)險管理的角度分析總結(jié)護(hù)理過程中各類易發(fā)風(fēng)險，提出防范措施，以提高腫瘤科護(hù)理質(zhì)量。

1 落實(shí)風(fēng)險應(yīng)對策略前后的患者滿意度的調(diào)查

1.1 研究對象 選取2013年3-5月（腫瘤相關(guān)知識培訓(xùn)前）53例及2014年4-6月（腫瘤相關(guān)知識培訓(xùn)后）50例本院腫瘤科患者為調(diào)查對象，共發(fā)出103分調(diào)查表，回收率100%。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤相關(guān)知識培訓(xùn)及調(diào)查方法 本院腫瘤科2013年3-5月完成患者對護(hù)士滿意度調(diào)查（腫瘤相關(guān)知識培訓(xùn)前）。按照上述應(yīng)對策略進(jìn)行為期1個月的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。2014年4-6月完成患者對護(hù)士滿意度調(diào)查（腫瘤相關(guān)知識培訓(xùn)后）。

1.2.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用腫瘤科自制調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，由護(hù)士長發(fā)放調(diào)查問卷并收回。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般資料、護(hù)士態(tài)度、護(hù)患溝通、各項(xiàng)操作熟練程度、腫瘤相關(guān)知識等幾方面。問卷共10個項(xiàng)目，總分值200分，每項(xiàng)由患者按照非常滿意、滿意、不滿意給予相應(yīng)2分、1分、0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前滿意度評分（130.22±8.03）分，培訓(xùn)后為（145.24±6.75）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)理風(fēng)險因素

3.1.1 來源于治療過程的風(fēng)險

3.1.1.1 化療藥物外滲 腫瘤科患者病情復(fù)雜多變，選用的治療方案、藥物、療程沒有達(dá)到家屬預(yù)期時容易引起矛盾[2]；腫瘤患者維持生命的重要手段是化療和放療，靜脈注射化療藥物有助于延長患者生命，但是化療藥物副作用大，并且在護(hù)理工作中經(jīng)常出現(xiàn)藥物外滲，可引起皮膚及皮下組織壞死，嚴(yán)重者肢體功能障礙，對患者的身心造成嚴(yán)重?fù)p害，目前臨床經(jīng)常使用深靜脈置管術(shù)和經(jīng)外周中心靜脈脈置管術(shù)，由于各種因素的影響，一些靜脈不易穿刺的患者不接受深靜脈置管，如果這些患者伴有心腦血管及免疫等疾病或者肥胖、長期輸液造成外周靜脈穿刺困難，接受過多次化療后再進(jìn)行靜脈穿刺時成功率不高，容易引起化療藥物外滲[3]。另外，護(hù)理人員技術(shù)不熟練，處理不當(dāng)也會導(dǎo)致化療藥物外滲，容易引起家屬不滿情緒，導(dǎo)致糾紛。

3.1.1.2 化療、放療對腫瘤科護(hù)士的職業(yè)性危害 化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖，是一種全身性治療手段，但其在治療腫瘤的同時也會將正常細(xì)胞和免疫細(xì)胞一同消滅，屬于細(xì)胞劇毒劑，具有致畸致突變致器官損害等作用。腫瘤科護(hù)士在打開冷凍粉劑安瓿瓶或抽取瓶裝液時，會有少量粉末或藥液通過呼吸道或皮膚侵入人體[4]。有研究顯示，接觸化療藥物的護(hù)士淋巴細(xì)胞DNA有不同程度的損傷，外周血淋巴細(xì)胞姐妹染色體交換、畸變率和微核細(xì)胞率也明顯增高，另外化療護(hù)士自然流產(chǎn)率明顯高于正常妊娠者，且先天性缺陷率高[5]；也有資料顯示，接觸化療藥物的腫瘤科護(hù)士會有白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）下降，月經(jīng)紊亂、脫發(fā)等毒性反應(yīng)。放療過程中的各種放射性粒子也會對護(hù)士身體造成極大傷害，甚至接受125I放射性粒子植入的患者6個月內(nèi)體內(nèi)都會存在治療劑量的放射性粒子，護(hù)士如若長期無防護(hù)受到低劑量輻射，就可能會引起血細(xì)胞減少、生殖細(xì)胞凋亡、染色體畸變及頭暈、乏力等神經(jīng)衰弱的癥狀。這些危害都會造成護(hù)士的負(fù)面及恐懼的情緒，導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士人員流失，護(hù)理工作難度加大，不免會緊張忙亂，出現(xiàn)失誤，如若混淆化療藥物，或慌亂之中錯誤配置藥物，這些都會對腫瘤患者造成無法挽回的傷害。

3.1.1.3 治療過程中的經(jīng)濟(jì)問題 腫瘤患者病情復(fù)雜，需要循環(huán)的治療療程，隨著患者病情的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的增加，若事先未與患者及其家屬溝通，易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用方面的糾紛。

3.1.2 來源于護(hù)理工作本身的風(fēng)險

3.1.2.1 護(hù)士服務(wù)態(tài)度差造成的風(fēng)險 由于腫瘤患者的特殊性，護(hù)士工作量大，壓力過重，經(jīng)常面對腫瘤患者的去世，哀傷情緒、失落感的累積都會加重其心理負(fù)擔(dān)，難免會有煩躁等情緒的產(chǎn)生，家屬也隨著患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)投入的不斷增加，經(jīng)常會產(chǎn)生不良情緒，此時如果護(hù)士與家屬溝通方法不當(dāng)，將個人情緒帶入到工作中來，容易引起護(hù)理糾紛。

3.1.2.2 護(hù)士專業(yè)知識、應(yīng)變能力不足造成的風(fēng)險腫瘤患者病情復(fù)雜，變化迅速，出現(xiàn)突發(fā)情況時需要值班護(hù)士能夠運(yùn)用全面的理論知識進(jìn)行綜合分析判斷，果斷采取相應(yīng)措施避免患者發(fā)生更嚴(yán)重的傷害。新進(jìn)護(hù)士或未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對專業(yè)知識掌握不足，對各種多發(fā)情況預(yù)見性不足，容易造成風(fēng)險[6-7]。

3.1.2.3 護(hù)理過程中規(guī)章制度不健全、護(hù)士風(fēng)險意識薄弱造成的風(fēng)險 醫(yī)院規(guī)章制度不完善、醫(yī)護(hù)人員不循規(guī)操作、管理措施不力，如護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行例行查床、交接班制度，沒有認(rèn)真觀察患者病情變化、甚至有些護(hù)士在家屬明確要求對患者隱瞞病情的情況下不經(jīng)意泄露給患者，造成患者的精神崩潰等，這些都是護(hù)理過程中的安全隱患。

3.1.3 來自患者本身的風(fēng)險 大多數(shù)癌癥中晚期的患者，一般較難治愈。治療過程中身體上的痛苦、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，如果治療效果不佳，肉體及精神上的雙重打擊會使患者出現(xiàn)異常的情緒反應(yīng)，甚至有些患者會走向極端，選擇自殺。這種狀況會給家屬帶來又一傷痛，極易引起醫(yī)護(hù)患之間的糾紛。

3.2 腫瘤科護(hù)理風(fēng)險應(yīng)對策略

3.2.1 做好醫(yī)患溝通 醫(yī)生在為患者制定治療方案時要明確告知家屬治療方式、療程、費(fèi)用、效果、可能的副作用等，充分體現(xiàn)知情權(quán)。同時要針對患者的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險教育，加強(qiáng)護(hù)患溝通，并將化療過程中的高風(fēng)險因素在交流中透明化，從而取得患者和家屬的理解和配合。護(hù)士也要學(xué)習(xí)新服務(wù)理念，以人為本，提高溝通技巧與能力，學(xué)會傾聽，不要將自己的工作壓力帶入工作。

3.2.2 降低護(hù)士職業(yè)危害 腫瘤科護(hù)理人員職業(yè)危害較大，對護(hù)士專業(yè)素質(zhì)和身體素質(zhì)要求較高，人力資源不足導(dǎo)致工作壓力大，容易使護(hù)士將不滿情緒帶入工作中，通過增加職工福利，降低護(hù)士職業(yè)危害來安撫護(hù)士情緒。降低其職業(yè)危害可以有一些措施：（1）對其進(jìn)行化療藥物知識的培訓(xùn)，讓每位護(hù)士都能了解化療藥物的毒副作用，提高其對接觸化療藥物的警惕性；（2）在放、化療操作過程中，做好自我防護(hù)。戴好口罩，帽子，護(hù)目鏡，穿防護(hù)衣，戴雙層手套，配置化療藥物時使用生物安全柜配置，以免直接接觸化療藥物[8]。

3.2.3 重視護(hù)士素質(zhì)教育，提高專業(yè)技能 嚴(yán)格執(zhí)行?？茰?zhǔn)入制度，對全科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括工作制度、崗位職責(zé)、?？谱o(hù)理規(guī)范、各項(xiàng)?？谱o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、各種突發(fā)事件應(yīng)對策略、相關(guān)健康教育知識等。對每一種化療藥物都有了解其用法用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如果接觸新藥，要組織護(hù)士學(xué)習(xí)其適應(yīng)證、藥理作用、使用方法、注意事項(xiàng)、禁忌證、不良反應(yīng)。建立化療藥物外滲、藥物過敏應(yīng)急預(yù)案及常規(guī)化療藥物護(hù)理規(guī)范。

3.2.4 完善合理的規(guī)范制度，確保落實(shí) 及時更新和補(bǔ)充科室各種規(guī)章制度，如“護(hù)理人員職責(zé)和科室規(guī)章制度”、“各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”、“護(hù)理風(fēng)險報告制度”、“護(hù)理風(fēng)險緊急處理措施”、“醫(yī)療事故防范措施”等，并且加強(qiáng)科室的護(hù)理管理，確保護(hù)理中的每個過程都有章可循、有章必循。定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《護(hù)士與護(hù)生的法律責(zé)任》等相關(guān)法律文件，使每位護(hù)士清楚自己的職責(zé)和法律責(zé)任。

3.2.5 重視患者情緒變化 護(hù)士在日常護(hù)理中要經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，通過每日的交流注意患者的日常行為變化，對有心理障礙的患者耐心疏導(dǎo)，并與家屬配合，安排24 h陪同，并在平時有意識提及已經(jīng)康復(fù)的患者，為其增加動力，樹立榜樣。對于需要隱瞞病情的患者要嚴(yán)把口風(fēng)，喚起生存意志，主動配合醫(yī)務(wù)人員。

3.2.6 其他 大部分醫(yī)護(hù)事故和缺陷、意外的發(fā)生，都起因于細(xì)節(jié)的疏忽。那些大的、明顯的錯誤大家都會警覺并加以重視，從而小心避開；而對于那些小的細(xì)節(jié)往往會掉以輕心，熟視無睹更容易喪失警覺，從而造成事故的發(fā)生。護(hù)理過程中的小細(xì)節(jié)包括衛(wèi)生間、開水房、走廊等打掃衛(wèi)生后要保持地面干燥，在潮濕處放置防滑標(biāo)識，以防老年人摔倒；暖瓶、銳器等要遠(yuǎn)離患者，常用物品放于易拿易放的位置；病情嚴(yán)重的患者的病室盡量接近護(hù)士站，發(fā)生突發(fā)情況時醫(yī)護(hù)人員便于查看等這些細(xì)節(jié)一方面可以避免某些情況的發(fā)生，另一方面也體現(xiàn)了科室的人文關(guān)懷。

腫瘤科是醫(yī)院高風(fēng)險科室之一，由于腫瘤科患者的特殊性，護(hù)理的各個環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險，一旦發(fā)生事故或緊急情況處理不當(dāng)，都會腫瘤患者和家屬帶來無法挽救的傷害。本科護(hù)理人員堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，準(zhǔn)確分析總結(jié)護(hù)理風(fēng)險因素來源，采取有效應(yīng)對策略，健全護(hù)理管理機(jī)制[9]，提高護(hù)士自身專業(yè)素質(zhì)及與患者家屬溝通能力，根據(jù)腫瘤相關(guān)知識、技術(shù)的更新及時進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識，培養(yǎng)其對緊急情況的預(yù)見性和應(yīng)變能力，有效降低護(hù)理風(fēng)險率，為腫瘤患者提供有效、安全的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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