李 倩，賀連香，彭 華

導(dǎo)師制是由英國牛津大學(xué)于14世紀(jì)創(chuàng)建并一直沿用至今的一種先進(jìn)教學(xué)模式，其貫徹全方位育人的教育理念，強(qiáng)調(diào)師生間建立“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系，導(dǎo)師針對學(xué)生個性差異，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活及思想教育［1］。自我效能感（self－efficacy）是美國著名心理學(xué)家班杜拉（Albert Bandura）社會認(rèn)知理論的核心概念，是一個重要的個人因素，是指“人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度”［2］。職業(yè)自我效能是自我效能感理論在職業(yè)領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，它反映的是個體對自己完成特定職業(yè)的相關(guān)任務(wù)或行為能力的知覺或?qū)_(dá)成職業(yè)行為目標(biāo)的信心或信念［3］。危急重癥?？谱o(hù)士職業(yè)自我效能感主要指護(hù)士在該?？谱o(hù)理領(lǐng)域的自我效能感，是護(hù)士對自己勝任本?？谱o(hù)理工作能力的一種主觀判斷［4］。職業(yè)自我效能水平越高，職業(yè)行為的采取、維系和努力程度越高［5］。可見提高新護(hù)士的職業(yè)自我效能感，發(fā)揮其主觀能動性，對護(hù)士職業(yè)生涯的發(fā)展至關(guān)重要。為有效提高危急重癥專科新護(hù)士的自我效能感，提高危急重癥病人的急救和治療監(jiān)護(hù)水平，保證對危急重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，我院護(hù)理部在了解危急重癥?？菩伦o(hù)士自我效能感一般狀況的基礎(chǔ)上嘗試實(shí)施“一對一”導(dǎo)師制形式對危急重癥?？菩伦o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，探討該帶教形式對新護(hù)士職業(yè)自我效能感的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年7月進(jìn)院的危急重癥?？菩伦o(hù)士共60人，隨機(jī)分為兩組，每組30人，兩組護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的總體內(nèi)容、方案、計劃及考核制度相同，僅帶教方式不同，對照組實(shí)行傳統(tǒng)帶教法，干預(yù)組實(shí)行“一對一”導(dǎo)師制帶教法。

1.2 方法 新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)分階段完成，為期1年。

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 前期培訓(xùn)重點(diǎn)是?？浦贫?、流程、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療安全與糾紛的應(yīng)對、溝通交流技巧、職業(yè)生涯規(guī)劃、?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)。操作技能以心肺復(fù)蘇術(shù)、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測、氣道管理、飲食營養(yǎng)與排泄、翻身轉(zhuǎn)運(yùn)、各類常用儀器（呼吸機(jī)、呼吸球囊、心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、輸液泵及推注泵等）的使用為重點(diǎn)。后期培訓(xùn)重點(diǎn)是：專科常見病及危急重癥的病因、病理、臨床觀察、處理與應(yīng)對，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)的護(hù)理配合，感染控制及危重癥的監(jiān)護(hù)知識及相關(guān)專科護(hù)理技術(shù)，操作技能以各?？铺厣o(hù)理技術(shù)為主。

1.2.2 傳統(tǒng)帶教法 新護(hù)士完成院護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)后入科，了解科室文化及規(guī)范制度后，跟班從事臨床護(hù)理工作，無固定帶教老師，逐步熟悉科室工作環(huán)境和各班職責(zé)，期間新護(hù)士可由多個老師帶教。

1.2.3 “一對一”導(dǎo)師制帶教法

1.2.3.1 導(dǎo)師遴選及要求 ①入選條件：具備專科以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，有3年以上危急重癥?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)，專業(yè)知識豐富，臨床操作規(guī)范，樂于參與導(dǎo)師帶教工作，為人師表，恪守職責(zé)，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。②要求：做到工作指導(dǎo)、思想引導(dǎo)、生活督導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，即悉心指導(dǎo)新護(hù)士掌握?？评碚摷白o(hù)理技術(shù)，注重培養(yǎng)其正確的人生觀和價值觀，引導(dǎo)其自我探究性學(xué)習(xí)和工作，及時了解其思想動態(tài)，適時對其進(jìn)行生活幫助。符合條件的導(dǎo)師可自行向院護(hù)理部申請或由所在科室推薦，經(jīng)護(hù)理部復(fù)查審核后，最后確定其導(dǎo)師資格。

1.2.3.2 導(dǎo)師培訓(xùn) 導(dǎo)師必須定期參加院護(hù)理部組織的集中培訓(xùn)，每次培訓(xùn)不得缺席和遲到早退，培訓(xùn)內(nèi)容主要為導(dǎo)師需具備的素質(zhì)要求、導(dǎo)師行為規(guī)范、如何樹立良好的導(dǎo)師形象、如何做好帶教工作、如何與新護(hù)士進(jìn)行良好溝通、基本護(hù)理技能及危重癥?？谱o(hù)理技術(shù)規(guī)范等。

1.2.3.3 實(shí)施方法 第一階段：新護(hù)士入科后，集中進(jìn)行科室內(nèi)崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)危急重癥?？瓶剖覛v史文化、科室護(hù)理質(zhì)量管理；第二階段：導(dǎo)師和新護(hù)士根據(jù)自主自愿、雙向選擇原則互選，在醫(yī)院護(hù)理部及科室整體培訓(xùn)安排進(jìn)度的指導(dǎo)下，導(dǎo)師和新護(hù)士根據(jù)科室特點(diǎn)和具體實(shí)際情況，共同協(xié)商，以周為單位制定針對性強(qiáng)且切實(shí)可行的培訓(xùn)計劃。新護(hù)士在導(dǎo)師指導(dǎo)下協(xié)作完成培訓(xùn)計劃。

1.2.3.4 導(dǎo)師和新護(hù)士的職責(zé) ①導(dǎo)師：承擔(dān)新護(hù)士1年內(nèi)的帶教工作。根據(jù)新護(hù)士的總體素質(zhì)水平制定具體培訓(xùn)計劃，做到因材施教，循序漸進(jìn)；按要求及培訓(xùn)計劃認(rèn)真帶教；定期了解新護(hù)士工作、學(xué)習(xí)情況，幫助新護(hù)士解決工作中遇到的問題和困難；掌握新護(hù)士的知識、技能狀況，提出考核鑒定及指導(dǎo)意見，及時指出新護(hù)士的不足；每周要求新護(hù)士進(jìn)行典型病例PPT匯報或小講課，每月與新護(hù)士交流心得，每月向科室醫(yī)護(hù)患了解新護(hù)士工作狀況，每季度對新護(hù)士綜合考評（理論＋操作＋量表評價），將考評結(jié)果記錄于規(guī)范化培訓(xùn)手冊上，每季度向護(hù)理部匯報培訓(xùn)進(jìn)度，自備記錄本，記錄新護(hù)士培養(yǎng)日志。②新護(hù)士：自備學(xué)習(xí)筆記本，記錄導(dǎo)師所提問題、臨床遇到的難點(diǎn)問題、需要識記的內(nèi)容；寫心得，每季度上交感想心得；作評價，每季度由護(hù)理部組織，對導(dǎo)師綜合水平進(jìn)行評價；多提問，每周向?qū)熖釂栮P(guān)于臨床?？频膯栴}；自學(xué)：要求新護(hù)士利用業(yè)余時間復(fù)習(xí)和自學(xué)規(guī)定的醫(yī)學(xué)本科教材或本科室教材內(nèi)容。

1.2.4 評價工具 于帶教前1周和帶教結(jié)束后1周向兩組護(hù)士發(fā)放調(diào)查表。①一般情況調(diào)查表：為自設(shè)問卷，內(nèi)容包括性別、學(xué)歷、英語等級、工作科室、有無到ICU相關(guān)科室及急診實(shí)習(xí)等一般資料。②一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）：該量表最早由德國臨床和健康心理學(xué)家Ralf Schwarzer教授和他的同事于1981年編制完成［6］。目前該量表已在國際上廣泛使用，中文版一般自我效能感量表已被證明具有良好的信度和效度，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，折半信度為0.90。量表共10個項(xiàng)目，采用Likert 4級評分法，各項(xiàng)目均按1分～4分評分。將10個項(xiàng)目的得分相加，再除以10即為得分，范圍1分～4分，得分越高表示自我效能感水平越高［7］。③職業(yè)自我效能感量表：選用姜飛月等［8］修訂的Betz和 Hackett設(shè)計的“職業(yè)自我效能量表”，量表具有較好的信效度，包括教育要求和工作職責(zé)兩個分量表，每個分量表都包含20種職業(yè)，本研究對象是護(hù)士，故僅選取量表中的醫(yī)生和護(hù)理人員兩個職業(yè)（分?jǐn)?shù)范圍0分～20分），要求被試者先對能否完成從事該職業(yè)所需的教育要求和工作職責(zé)做出回答，對項(xiàng)目回答為“否”計0分，回答“是”則通過1個～10個等級（從“沒信心”到“絕對有信心”）分別計為1分～10分，表示被試者對所表述內(nèi)容的信心程度，得分越高表明被試者的信心程度越高。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析，描述統(tǒng)計學(xué)方法包括頻數(shù)、中位數(shù)、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差等，統(tǒng)計學(xué)推斷采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料的均衡性比較 干預(yù)前兩組一般資料及自我效能感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 干預(yù)前兩組一般自我效能感及職業(yè)自我效能感得分比較（±s） 分

表2 干預(yù)前兩組一般自我效能感及職業(yè)自我效能感得分比較（±s） 分

組別 人數(shù) 一般自我效能感 職業(yè)自我效能感教育要求 工作職責(zé)對照組 30 2.50±0.21 9.86±2.18 8.64±2.62干預(yù)組 30 2.53±0.23 9.64±2.02 9.21±2.19 t值 －0.328 0.270 －0.626 P 0.745 0.790 0.537

2.2 影響危急重癥?？菩伦o(hù)士自我效能感得分因素分析 危急重癥?？菩伦o(hù)士自我效能感得分單因素分析顯示，英語是否通過6級、是否曾在ICU或急診科實(shí)習(xí)過是影響一般自我效能感的因素，英語是否通過6級是影響職業(yè)自我效能感的因素，英語是否通過6級新護(hù)士一般自我效能感和職業(yè)自我效能感的兩個分量表得分均有差異（P＜0.05）。不同性別、學(xué)歷及所屬科室的危急重癥?？谱o(hù)士自我效能感得分無差異。詳見表3。

表3 危急重癥?？菩伦o(hù)士一般自我效能感及職業(yè)自我效能感得分的單因素分析（±s） 分

表3 危急重癥專科新護(hù)士一般自我效能感及職業(yè)自我效能感得分的單因素分析（±s） 分

項(xiàng)目 分類 一般自我效能感 教育要求 工作職責(zé)性別 男 2.79±0.56 10.00±2.40 9.10±3.21 2.64±0.29 9.61±1.91 8.83±1.89 t值 0.836 0.221 0.077 P 0.369 0.642 0.783學(xué)歷 ?？?2.63±0.31 9.33±1.91 8.33±1.85本科 2.82±0.52 10.50±2.22 10.00±2.94 t值 －1.495 －2.136 －3.414 P 0.232 0.156 0.076英語等級 未通過6級 2.61±0.31 9.33±1.71 8.33±1.69通過6級 3.20±0.58 12.25±2.50 12.50±3.11 t值 －9.657 －8.809 －16.406 P 0.005 0.006 0.000工作科室 ICU 2.55±0.41 9.33±1.95 8.50±1.79急診 2.66±0.43 10.23±2.17 9.36±2.87 t值 －0.532 1.330 －0.899 P 0.472 0.259 0.352曾到ICU或急診科實(shí)習(xí) 是 3.04±0.32 9.14±1.57 7.86±1.78否2.39±0.30 9.95±2.07 8.93±2.39 t值 23.857 －0.800 －1.946 P 0.000 0.379 0.175女

2.3 干預(yù)后兩組自我效能感得分比較 干預(yù)后兩組一般自我效能感及職業(yè)自我效能感的兩個分量表得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 干預(yù)后兩組自我效能感得分比較（±s） 分

表4 干預(yù)后兩組自我效能感得分比較（±s） 分

組別 人數(shù) 一般自我效能感 教育要求 工作職責(zé)對照組 30 2.69±0.35 12.86±2.51 12.43±2.50干預(yù)組 30 3.09±0.40 14.71±1.68 14.43±1.40 t值 －2.891 －2.301 －2.610 P 0.007 0.030 0.015

2.4 影響危重癥?？菩伦o(hù)士一般自我效能感與職業(yè)自我效能感相關(guān)分析（見表5）

表5 危重癥?？菩伦o(hù)士一般自我效能感與職業(yè)自我效能感相關(guān)分析

3 討論

3.1 提高危急重癥專科新護(hù)士職業(yè)自我效能感的意義 危急重癥?？谱鳛樘厥獾尼t(yī)療環(huán)境，集中收治危急重癥及多臟器衰竭病人，病人病情復(fù)雜、變化快，醫(yī)療、護(hù)理工作具有相對獨(dú)立性、預(yù)見性、責(zé)任性及高風(fēng)險性的特點(diǎn)，故要求危急重癥?？谱o(hù)士必須具備更高的專業(yè)知識水平和技術(shù)能力［9］。但低年資護(hù)士從學(xué)校走向工作崗位，面臨從學(xué)生型向臨床型轉(zhuǎn)變，處于知識和臨床能力結(jié)合的磨合期［10］，缺乏ICU專業(yè)理論知識及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；操作技能有待提高；溝通交流技巧較差；團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、慎獨(dú)精神和工作自律性還需要培養(yǎng)；對各種儀器的使用不熟練；對病情判斷不夠準(zhǔn)確；缺乏對應(yīng)急事件的處理能力，不能有效保證急重癥病人的護(hù)理質(zhì)量和病人安全，存在醫(yī)療隱患［11］。因此，低年資護(hù)士的心理壓力往往很大，角色適應(yīng)困難，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，使其具備ICU護(hù)士的勝任能力，擁有較高的自我效能感。良好的自我效能感的提高能讓護(hù)士保持積極向上的心態(tài)，努力應(yīng)對生活和工作中的困難，建立正確行為的良性循環(huán)，有效地避免職業(yè)倦怠和離職傾向的出現(xiàn)，這對新護(hù)士今后的職業(yè)生涯發(fā)展有著重大意義。

3.2 兩種不同形式的導(dǎo)師制培訓(xùn)的特點(diǎn)比較 危急重癥專科新護(hù)士經(jīng)過“一對一”導(dǎo)師制培訓(xùn)后一般自我效能及職業(yè)自我效能得分明顯提高，這在一定程度上說明“一對一”導(dǎo)師制帶教相對于傳統(tǒng)帶教法更有利于提高新護(hù)士自我效能感。“一對一”導(dǎo)師制帶教增強(qiáng)了導(dǎo)師與護(hù)士之間互動性，雙方是主動培養(yǎng)和主動接受培養(yǎng)的過程，體現(xiàn)了以人為本的理念。由于是一對一指導(dǎo)，新護(hù)士有更多的提問機(jī)會和臨床實(shí)踐機(jī)會，導(dǎo)師也有精力兼顧所長，全程耐心地一對一輔導(dǎo)，因材施教，更具有針對性，此種培訓(xùn)方式極大地提高了新護(hù)士吸收新知識和掌握護(hù)理技能的學(xué)習(xí)效率，縮短危急重癥?？谱o(hù)士的培養(yǎng)周期。而傳統(tǒng)帶教法針對性不強(qiáng)，帶教老師和新護(hù)士均處于被動狀態(tài)，工作積極性不高。

3.3 “一對一”導(dǎo)師制帶教對危急重癥?？菩伦o(hù)士自我效能感的影響 本研究結(jié)果顯示，英語等級和是否在ICU或急診實(shí)習(xí)過是自我效能的影響因素，經(jīng)過臨床帶教后，兩組護(hù)士自我效能感均提高，但“一對一”導(dǎo)師制組的自我效能感的提高更顯著。而且一般自我效能感得分與職業(yè)自我效能感的兩個分量表得分緊密相關(guān)，說明一般自我效能感與職業(yè)自我效能感任何一方提高都會引起另一方的提高。新護(hù)士對完成從事該職業(yè)所需的教育要求和工作職責(zé)的信心也是相互促進(jìn)。已有研究表明，自我效能感的形成主要來自4種不同的途徑［12］：通過以往的經(jīng)驗(yàn)；通過他人的示范效應(yīng)；通過社會勸說；通過情緒狀況和生理喚起。導(dǎo)師制是針對個別學(xué)生思想、生活、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)和教育的一種有效方式。它既重視學(xué)生的知識、技能的培養(yǎng)，又重視對學(xué)生思想品質(zhì)的教育，國內(nèi)外大量實(shí)踐證明，導(dǎo)師制是學(xué)生教育、學(xué)生管理和培養(yǎng)高層次人才的一種有效制度［13］。而“一對一”導(dǎo)師制培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)長期有效的一對一支持，特別適合解決新護(hù)士入職時產(chǎn)生的各種個性化的問題，期間導(dǎo)師主要起示范引導(dǎo)作用，故導(dǎo)師在新護(hù)士良好自我效能感的形成過程中不可或缺。

3.3.1 有助于新護(hù)士快速適應(yīng)崗位 危急重癥專科新護(hù)士剛走上工作崗位，不熟悉危急重癥?？频沫h(huán)境、規(guī)章制度和工作流程，還未形成專業(yè)護(hù)士的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式，加上危急重癥?？谱o(hù)理工作負(fù)荷重，他們會感覺心理壓力很大?！耙粚σ弧睂?dǎo)師制帶教使他們有咨詢請教的對象，導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)對其思想、學(xué)習(xí)、工作和生活的指導(dǎo)，通過溝通交流，了解新護(hù)士工作和學(xué)習(xí)情況，幫助其解決工作、學(xué)習(xí)及生活中遇到的困難，提高了新護(hù)士的理論、技能水平及自我效能感，使其能快速地適應(yīng)危急重癥?？婆R床工作。

3.3.2 導(dǎo)師的榜樣作用和隱性知識的傳承 自我效能感理論指出，個體親身經(jīng)歷的成敗和他人的示范效應(yīng)是影響其自我效能感最重要的因素［14］，多次成功經(jīng)驗(yàn)和他人正面的示范會提高自我效能感，導(dǎo)師言傳身教的模范作用是一種替代性經(jīng)驗(yàn)，新護(hù)士通過觀察導(dǎo)師的行為和結(jié)果，從而形成對自己的行為和結(jié)果的期待，獲得關(guān)于自己能力的可能性認(rèn)識。優(yōu)秀的榜樣起到一種良性的導(dǎo)向作用，可以引導(dǎo)新護(hù)士形成積極健康的職業(yè)態(tài)度，同時在導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)下，新護(hù)士做事成功率會增大，自信心也會增強(qiáng)。大多數(shù)的學(xué)習(xí)方式傳播的都是顯性知識，能被提煉和總結(jié)進(jìn)教科書。而“導(dǎo)師制”在實(shí)施過程中，新護(hù)士從導(dǎo)師身上學(xué)到的往往是很難提煉的隱性知識，這些隱性知識對人才發(fā)展的促進(jìn)作用更為顯著。

3.3.3 雙方受益，達(dá)到雙贏 新護(hù)士和導(dǎo)師在某種意義上是合作伙伴關(guān)系，“一對一”導(dǎo)師制培訓(xùn)，不僅有利于新護(hù)士培訓(xùn)計劃的落實(shí)，提高其?？评碚摷皩?shí)踐水平，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，有助于新護(hù)士的身心健康和自我效能感的培養(yǎng)，又能提高導(dǎo)師的業(yè)務(wù)水平、管理能力及責(zé)任感的形成。導(dǎo)師和新護(hù)士相互促進(jìn)，形成良好的團(tuán)隊(duì)氛圍，讓導(dǎo)師和新護(hù)士均獲得不斷提高和實(shí)現(xiàn)個人價值的機(jī)會［15］。

3.3.4 激勵成長作用 導(dǎo)師除了榜樣的作用外，通過勸說和鼓勵新護(hù)士，能夠舒緩新護(hù)士緊張、焦慮的情緒，塑造輕松愉快的氛圍；導(dǎo)師觀察并了解新護(hù)士，根據(jù)新護(hù)士個人的特點(diǎn)，努力為其創(chuàng)造各種機(jī)會，使其獲得榮譽(yù)感和成就感，提高了新護(hù)士自我效能感。另外，導(dǎo)師適時地給予肯定、贊揚(yáng)及獎勵，如榮譽(yù)稱號或物質(zhì)獎勵都極大地激勵新護(hù)士不斷進(jìn)步。

3.3.5 利于培養(yǎng)積極的思維方式 危急重癥專科的住院病人病情復(fù)雜多變，導(dǎo)師通過一對一的形式引導(dǎo)新護(hù)士，讓其及時發(fā)現(xiàn)、分析問題，積極主動地對待工作中遇到的困難，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足、分析研究，以科研帶動實(shí)踐，理論結(jié)合實(shí)踐，培養(yǎng)了其積極主動的思維方式和遇事從容冷靜思考的良好品質(zhì)。

4 小結(jié)

對危急重癥?？菩伦o(hù)士實(shí)行“一對一”導(dǎo)師制帶教法，能調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)師的引導(dǎo)和溝通，能減輕新護(hù)士的心理壓力，有助于提高自我效能感，為其今后職業(yè)及個性發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。但今后在進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用“一對一”導(dǎo)師制帶教時，要考慮多方面的因素，建立起包含培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)制度、培養(yǎng)過程和培養(yǎng)評價等基本要素的系統(tǒng)化、規(guī)范化的“一對一”導(dǎo)師制帶教模式。

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