王玉紅 肖維萍

盤錦市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧盤錦 124000

術(shù)后惡心嘔吐在全部住院手術(shù)患者中發(fā)生率約為20%～37%，大手術(shù)術(shù)后發(fā)生率達(dá)35%～50%，高危術(shù)后惡心嘔吐患者率達(dá)70%～80%[1]。鹽酸托烷司瓊是第2代5－羥色胺3（5－HT3）受體拮抗藥，曾經(jīng)多用于化療后惡心嘔吐的治療。有資料表明[2]托烷司瓊可以安全有效地用于麻醉術(shù)后的惡心嘔吐的治療。目前使用5－羥色胺受體拮抗劑對術(shù)后惡心嘔吐的治療愈受重視[3]。該研究2009年5月—2013年7月選擇靜吸復(fù)合麻醉的病人180例為研究對象，旨在比較托烷司瓊不同給藥方式對術(shù)后惡心嘔吐的防治作用，以期選擇合適的給藥方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已獲醫(yī)院倫理評審委員會批準(zhǔn)，并與病人簽署知情和志愿配合調(diào)查同意書。選擇盤錦市中心醫(yī)院普通外科和婦科腹腔鏡手術(shù)180例，其中男49例，女131例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～65歲，體重45～82 kg，無嚴(yán)重心肺功能疾病及肝腎功能損傷，無精神疾病史或精神疾病家族史，無酒精、阿片類藥物及其他藥物濫用史，嚴(yán)重智力或認(rèn)知功能障礙者不納入該研究。將病人隨機(jī)均分為3組，每組60例，3組間病人無性別差異。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

3組均采用靜吸復(fù)合麻醉；術(shù)前用藥均為阿托品0.5 mg（心動過速者用東莨菪堿0.3 mg或者長托寧1.0 mg）靜注。每組麻醉誘導(dǎo)選用咪達(dá)唑侖0.05 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚1.5～2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持均用瑞芬太尼，丙泊酚靜脈泵注根據(jù)術(shù)中具體情況選擇七氟烷合適濃度吸入麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SPO2等。術(shù)畢行舒芬太尼復(fù)合地佐辛PCIA 鎮(zhèn)痛。PCIA 配方為舒芬太尼（0.02 μg/kg）＋地左辛（0.3 mg/kg）＋0.9%氯化鈉至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次注藥1.0 mL，鎖定時間15 min。II組托烷司瓊總用量10 mg，麻醉誘導(dǎo)時給予5 mg 托烷司瓊靜注，另外5 mg 加入鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方見I組；III組麻醉誘導(dǎo)時給予托烷司瓊0.06 mg/kg，總量為10 mg，余量加入鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方同前。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后2、4、8、12、24 h 觀察患者每一時段生命體征、鎮(zhèn)靜評分及惡心、嘔吐的發(fā)生情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分；0分：無痛（優(yōu)）；3 分以下：患者有輕微的疼痛，能夠忍受（良）；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受（中）；7～10分，患者有漸強(qiáng)的疼痛，疼痛難忍（差）；該研究中的VAS評分的優(yōu)良率是指評分在3分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組病人的性別、年齡、手術(shù)種類，麻醉方法及時間，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 三組病人性別、年齡、麻醉時間及舒芬太尼用量比較表（n=60）

3組病人中，術(shù)后2、4、8、12 和24 h 惡心、嘔吐發(fā)生率：Ⅱ組和Ⅲ組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h 惡心嘔吐發(fā)生率分別為8.3%（10.0%）、6.7%（3.3%）、3.3%（1.7%），明顯低于I組23.3%、26.7%、23.3%,χ2為85.24,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），II組和III 之間比較,t值2.132，P﹥0.0,5 惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組病人術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜結(jié)果表（%）

3 討論

有資料證明[4]，女性、年齡、盆腹腔手術(shù)操作種類，阿片類藥物使用劑量是術(shù)后惡心、嘔吐的獨(dú)立危險因素，該研究通過采用隨機(jī)分組，將該類因素屏蔽，該研究設(shè)計(jì)不造成研究結(jié)果的偏倚。

全麻術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較高，該研究I組的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。目前對惡心嘔吐的生理研究發(fā)現(xiàn)，5－HT3 與惡心、嘔吐的關(guān)系密切。催吐化學(xué)感受器位于第四腦室尾側(cè)部前方的極后區(qū)和孤束核，此兩區(qū)域內(nèi)含高密度5－HT3 受體，由于腦干極后區(qū)沒有有效的血腦屏障，且含豐富的多孔毛細(xì)血管，因此血液中的5－HT3 可直接興奮該區(qū)受體而誘發(fā)惡心、嘔吐，此外有90%以上的5－HT3 受體位于胃腸道，術(shù)后嘔吐與胃腸道粘膜下5－HT3 受體激活有關(guān)。鹽酸托烷司瓊結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5－HT3 受體，是外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5－HT3 受體高度選擇性受體拮抗藥。該研究I組的結(jié)果表明，應(yīng)用托烷司瓊能夠治療術(shù)后的惡心嘔吐，與李曉倩[3]等的研究結(jié)果一致。但和II組III組比較，惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高，術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分優(yōu)良率差。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，上述特點(diǎn)決定了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時間長，特別適用于術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的患者，地佐辛是新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對k 受體完全激動，對u 受體僅引起較弱的作用，相關(guān)不良反應(yīng)較少，如呼吸抑制，皮膚瘙癢和嗜睡等[6]。因此舒芬太尼復(fù)合地佐辛在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但鎮(zhèn)痛的同時帶來的不良反應(yīng)惡心嘔吐也不容忽視。

無論是由于阿片類藥物引起還是因?yàn)榕韪骨坏氖中g(shù)引起的惡心嘔吐，都引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注。該研究II組和III組表明，預(yù)防應(yīng)用托烷司瓊對病人術(shù)后的惡心、嘔吐效果更佳，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，有利于病人的預(yù)后。機(jī)制可能與提前阻斷5－HT3 受體有關(guān)，使受體不能激活，因而明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生。

由于納入研究的例數(shù)為小樣本，沒有對托烷司瓊預(yù)防術(shù)后的惡心嘔吐的最佳劑量做出更好的探索，這還需要進(jìn)一步研究。綜上所述，預(yù)防性應(yīng)用托烷司瓊對術(shù)后的惡心嘔吐效果更好。

[1]孫德峰，王麗杰，王勇，等.鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合氟咋利多降低嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007（23）：901－903.

[2]黃剛，羅家寧，黎裕星，等.托烷司瓊預(yù)防婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013,1（2）：75-76.

[3]李曉倩，馬虹.托烷司瓊預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐有效性和安全性的meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010,41（6）:26-27.

[4]劉宇，朱偉生.術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生影響因素分級和防治策略[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010,2（22）：232-234.

[5]張素冰，劉丕紅，馮曉玲，等.托烷司瓊對舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的防治作用臨床觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2012(1):37－39.

[6]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人術(shù)后鎮(zhèn)痛處理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26（35）：190-196.