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單側(cè)腎上腺切除治療原發(fā)性醛固酮增多癥對(duì)側(cè)腎上腺儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)分析

2014-12-13 02:09:52趙振華胡衛(wèi)列鄭東升趙國(guó)平陳仕杰賴建生
現(xiàn)代泌尿外科雜志 2014年11期
關(guān)鍵詞:醛固酮皮質(zhì)醇單側(cè)

趙振華 ,胡衛(wèi)列,鄭東升,趙國(guó)平,陳仕杰,陳 虎,李 岱,賴建生

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門醫(yī)院泌尿外科,廣東江門 529000;2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科,廣東廣州 510000)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism,PHA)發(fā)病率平均10%左右,是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。其主要是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的醛固酮激素引起高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要的臨床綜合征[1-2]。PHA 患者心腦血管病變的發(fā)生率和死亡率高于相同程度的原發(fā)性高血壓[3-4]。對(duì)于醛固酮瘤和單側(cè)腎上腺增生引起的PHA,手術(shù)治療仍是重要的治療手段,患者術(shù)后血鉀可恢復(fù)正常,大多數(shù)血壓可改善,30%~72%高血壓可治愈[2,5]。可能是因?yàn)槟I上腺擁有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能,一側(cè)腎上腺切除后,對(duì)側(cè)腎上腺可分泌足夠的激素維持生命的需要。然而,即使是雙側(cè)腎上腺正常,其皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)素在正常范圍,在某些急危重疾病中,仍可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足[6-7]。而一側(cè)腎上腺切除術(shù)后可能更容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足[8]。我們通過(guò)比較分析單側(cè)腎上腺切除手術(shù)前后的血清皮質(zhì)醇水平、血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropin hormone,ACTH)水平以 及ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果,評(píng)估分析單側(cè)腎上腺切除術(shù)后對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇的分泌功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2013年2月接受單側(cè)腎上腺切除手術(shù)的42例患者為研究對(duì)象。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查(CT 或MR)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺瘤者;②難治性高血壓患者在標(biāo)化試驗(yàn)條件(直立體位、糾正低血鉀、排除藥物影響)下,血漿醛固酮>15ng/dL、腎素活性>0.2 ng/(mL·h)、血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)≥40;③生理鹽水滴注試驗(yàn)或卡托普抑制試驗(yàn)陽(yáng)性。④通過(guò)腎上腺靜脈取血(adrenal vein sample,AVS)皮質(zhì)醇校正的醛固酮比值高低兩側(cè)之比>4,確定腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)。⑤病理類型為腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①自主分泌皮質(zhì)醇者,如庫(kù)欣綜合癥,亞臨床皮質(zhì)醇癥。②合并有其他繼發(fā)性高血壓因素,如腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄、甲狀腺功能紊亂、嚴(yán)重腎功能不全等;③存在引起腎上腺增生病因者(如垂體病變,先天性腎上腺增生等);④異位分泌醛固酮的腫瘤者;⑤心、肺功能嚴(yán)重障礙者;⑥合并有嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙者。

1.1.3 所有入選病例 均行單側(cè)腎上腺切除術(shù),術(shù)前及術(shù)后2周測(cè)定晨8∶00~9∶00基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)素水平。同時(shí),術(shù)前及術(shù)后2 周均進(jìn)行ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn):當(dāng)日23∶00~24∶00口服地塞米松1mg,次晨9點(diǎn)靜脈注射0.25 mg ACTH,分別在30、60、90、120min測(cè)定血皮質(zhì)醇濃度。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表達(dá)。術(shù)前和術(shù)后2周兩獨(dú)立樣本的比較采用非參數(shù)樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。本研究采用統(tǒng)計(jì)軟件包IPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的42例患者接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)。其中男15例,女27例。中位年齡47.5(40.5~59.3)歲。手術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。手術(shù)前及手術(shù)后2周的一般特征(血壓、血鉀、尿醛固酮、血醛固酮、腎素、血醛固酮腎素比值、ACTH、嗜酸性粒細(xì)胞)有顯著性差異(P<0.05,表1)。

表1 單側(cè)腎上腺切除術(shù)后患者一般資料

2.2 基礎(chǔ)促腎上腺皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素濃度變化 手術(shù)前和手術(shù)后2周基礎(chǔ)皮質(zhì)醇濃度均在正常范圍內(nèi),分別 為307.6(278.8~336.3)nmol/L 和298.9(277.8~333.3)nmol/L,兩者無(wú)明顯差異(P=0.08,表1,圖1)。手術(shù)前和手術(shù)后2周基礎(chǔ)促腎上腺皮質(zhì)素濃度分別為4.4(3.5~5.1)pmol/L 和7.5(6.6~8.5)pmol/L。兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1,圖2)。

2.3 促腎上腺皮質(zhì)激素興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn) 在促腎上腺皮質(zhì)激素興奮1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)中,術(shù)后2周在靜脈注射0.25mg促腎上腺皮質(zhì)素后30、60、90min測(cè)定皮質(zhì)醇濃度較術(shù)前降低,兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2,圖3)。峰值皮質(zhì)醇濃度術(shù)前為699.5(613.4~733.2)nmol/L,術(shù)后2周為549.6(502.0~599.5)nmol/L,兩者比較有顯著性差異(P<0.05,表2,圖4)。

表2 單側(cè)腎上腺切除術(shù)前和術(shù)后2周促腎上腺皮質(zhì)激素興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇濃度比較

圖1 單側(cè)腎上腺切除手術(shù)前和手術(shù)后2周血皮質(zhì)醇濃度比較

圖3 單側(cè)腎上腺切除手術(shù)前和手術(shù)后2周分別靜脈注射0.25mg ACTH 后30、60、90、120min血皮質(zhì)醇濃度水平比較

圖2 單側(cè)腎上腺切除手術(shù)前和手術(shù)后2周血促腎上腺皮質(zhì)素濃度比較

圖4 單側(cè)腎上腺切除手術(shù)前和手術(shù)后2周分別ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)后皮質(zhì)醇峰值濃度比較

3 討論

對(duì)于單側(cè)腎上腺病變引起的皮質(zhì)醇增多癥或亞臨床型皮質(zhì)醇增多癥,由于長(zhǎng)期自主分泌過(guò)量皮質(zhì)醇,負(fù)反饋抑制ACTH 的分泌,正常腎上腺組織分泌皮質(zhì)醇功能長(zhǎng)期被抑制,腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)萎縮。因此,如果行單側(cè)腎上腺切除,術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。然而,對(duì)于不伴有皮質(zhì)醇增多癥或亞臨床型皮質(zhì)醇增多癥PHA 患者,其下丘腦-垂體-腎上腺軸不被抑制,正常腎上腺組織分泌皮質(zhì)醇功能不被抑制。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為患者行單側(cè)腎上腺切除后不會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。但是,已有研究表明單側(cè)腎上腺切除后腎上腺的儲(chǔ)備功能可能出現(xiàn)不同程度的下降[9]。

目前,常用的腎上腺功能評(píng)估指標(biāo)是基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇水平。但是,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平受血液采樣條件影響較大,單獨(dú)應(yīng)用基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇水平評(píng)估腎上腺的儲(chǔ)備功能是不足夠的。因此,本研究還應(yīng)用ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)評(píng)估腎上腺儲(chǔ)備功能[10-13]。通過(guò)當(dāng)天23∶00應(yīng)用1mg地塞米松抑制內(nèi)源性促腎上腺皮質(zhì)素的分泌,消除內(nèi)源性ACTH 對(duì)次晨應(yīng)用ACTH 刺激試驗(yàn)的影響[12]。

本研究顯示單側(cè)腎上腺切除術(shù)后2周的血促腎上腺皮質(zhì)素濃度水平明顯高于手術(shù)前,手術(shù)前后的基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇濃度均在正常范圍內(nèi)。這可能與單側(cè)腎上腺切除后機(jī)體通過(guò)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸,增加血中ACTH 濃度,使血中皮質(zhì)醇濃度維持在正常范圍內(nèi)有關(guān)[9]。此外,ACTH 興奮地塞米松抑制試驗(yàn)顯示,注射0.25mg ACTH 后手術(shù)前后的皮質(zhì)醇峰值有明顯差異。手術(shù)后2周峰值皮質(zhì)醇濃度較術(shù)前降低。這可能是手術(shù)后對(duì)側(cè)腎上腺對(duì)ACTH 刺激反應(yīng)敏感性下降所致。有研究表明,當(dāng)皮質(zhì)醇峰值水平均低于415nmol/L時(shí),患者容易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[13]。本研究在ACTH 興奮地塞米松抑制試驗(yàn)中,手術(shù)后2周皮質(zhì)醇峰值明顯下降,但仍可達(dá)術(shù)前的82.7(76.0~91.4)%,所有患者的皮質(zhì)醇峰值水平均不低于415nmol/L,這和臨床上不伴有皮質(zhì)醇增多癥或亞臨床型皮質(zhì)醇增多癥PHA 患者單側(cè)腎上腺切除后通常不會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)醇功能不全相一致。體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量也常作為皮質(zhì)醇及腎上腺皮質(zhì)功能的生物效應(yīng)標(biāo)記物。嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的增多可提示腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能的下降[14]。本研究中,盡管術(shù)后沒有出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全,但手術(shù)后2周的血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量較術(shù)前明顯升高,這提示雖然術(shù)后臨床上沒有發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全,但腎上腺儲(chǔ)備功能已明顯下降。

總之,本研究的結(jié)果提示不伴有皮質(zhì)醇增多癥或亞臨床型皮質(zhì)醇增多癥的PHA 患者行單側(cè)腎上腺切除,術(shù)后血皮質(zhì)醇水平可維持在正常范圍之內(nèi),但腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能已下降,其儲(chǔ)備功能不低于術(shù)前80%,足以使患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。這些可為臨床更好地了解單側(cè)腎上腺切除后腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能的變化、為手術(shù)預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

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