龐 聰，龐 蕾，李春艷，甄景波，張全剛，吳永吉，韓 斌，郭 鵬

（廊坊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北廊坊 065000）

腎錯構(gòu)瘤為腎良性腫瘤，但易引起腰痛不適、血尿等相關(guān)癥狀甚至自發(fā)性破裂大出血、休克及腎功能不可逆損害。氬氦刀是超低溫和熱效應(yīng)雙重功能的治療系統(tǒng)。近年來氬氦刀靶向冷凍治療取得了迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于肺癌、前列腺癌、肝癌等領(lǐng)域，取得了不錯的臨床效果。我院近年來對18例腎錯構(gòu)瘤患者行磁共振成像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例腎錯構(gòu)瘤患者中男性為6例，女性為12例；年齡33～65 歲，平均（39.72±5.77）歲；16例為單側(cè)腫瘤（其中左側(cè)單發(fā)7例，右側(cè)單發(fā)5例，左側(cè)多發(fā)4例），2例為雙側(cè)同時發(fā)生腫瘤。腫瘤直徑2.0～6.0cm，平均（4.54±0.74）cm。6例表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適，其余為無癥狀患者。所有患者均給予行B型超聲波及MRI檢查，部分患者加行靜脈腎盂造影檢查。其中3例顯示腎盂及腎盞受壓變形，15例未見異常。全部行磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，觀察患者的手術(shù)出血量、住院時間、并發(fā)癥及臨床療效。

1.2 儀器與方法

1.2.1 手術(shù)儀器 采用新奧博為生產(chǎn)的介入磁共振成像系統(tǒng)、PassivePolaris醫(yī)學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)。冷凍設(shè)備為以色列GALILMEDICAL LTD 生產(chǎn)的CRYOHIT 低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)。18G 磁共振兼容穿刺活檢針（普利塞）。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤部位，在患者清醒條件下進(jìn)行手術(shù)，患者平臥于磁共振導(dǎo)航治療系統(tǒng)手術(shù)床上，行IMR 導(dǎo)航掃描。確定體表穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因（體積分?jǐn)?shù)）局部麻醉，先用18G活檢針（普利塞）做穿刺活檢，組織送病理。穿刺完成后啟動氬氦刀治療系統(tǒng)。然后在動態(tài)IMR 導(dǎo)航掃描圖像上確定腫瘤的位置和治療的靶位，在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，對病灶進(jìn)行氬氦刀穿刺。如果腫瘤直徑＞3 cm，單針形成的冷凍區(qū)不能將腫瘤覆蓋，繼續(xù)第二針或多針組合的穿刺，力求冰球?qū)⒛[物全部覆蓋。手術(shù)中氬氦刀的型號依據(jù)腫瘤的大小、部位選取17GIce Seed（冷凍針）。本組病例錯構(gòu)瘤直徑相對較?。ㄆ骄?.5cm）。首先采用3針組合穿刺冷凍后冰球大小約40mm×40mm×50mm。一般冷凍時間為15～20 min，觀察冷凍時的溫度，儀器顯示腫瘤局部溫度可迅速達(dá)到－140～－170℃。15min后冰球基本達(dá)到最大?？焖偕郎?，冰球迅速溶解消失，儀器顯示局部溫度達(dá)到40℃左右。完成一個治療循環(huán)。重復(fù)上述循環(huán)治療過程，進(jìn)行第二次冷凍加熱循環(huán)。然后根據(jù)腫瘤及冰球情況，更改穿刺位置進(jìn)行補(bǔ)充穿刺，進(jìn)行冷凍加熱循環(huán)，一次完成腫瘤治療。術(shù)中定期進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測冰球形成范圍，為力求冰球?qū)⒛[物全部覆蓋，并盡量使冰球邊緣超出腫瘤邊緣0.5～1cm。IMR 掃描圖像顯示冰球消失，退出氬氦刀。局部壓迫止血10min，穿刺點消毒，敷料包扎，結(jié)束手術(shù)（圖1）。平均手術(shù)時間90 min。術(shù)后臥床24h，注意觀察血壓，呼吸及脈搏變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。

圖1 患者（女性，57歲）右腎錯構(gòu)瘤冷凍治療過程

2 結(jié)果

本組18例患者均行磁共振引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療。所有患者術(shù)后1周超聲復(fù)查示無腎周出血，均無明顯血尿。術(shù)后平均住院時間2.5d，術(shù)后無1例發(fā)生尿瘺及腎周感染。18例術(shù)后病理診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后腎功能無明顯異常，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪2～24月，平均（12.39±4.21）月，均定期隨訪。行MRI復(fù)查，2月后腫瘤明顯縮小，1年后腫瘤繼續(xù)縮小纖維化，部分患者腫瘤吸收消失無腫瘤局部增大復(fù)發(fā)。

3 討論

腎錯構(gòu)瘤作為腎良性腫瘤已被廣泛接受，但國外仍不斷有錯構(gòu)瘤惡性變的報道［1］。DICKINSON等［2］認(rèn)為對腎錯構(gòu)瘤病變?。ㄖ睆剑?cm）且無癥狀患者不需治療，可定期隨訪；腫瘤直徑4～8cm 或有癥狀者可根據(jù)病變的部位及癥狀選擇栓塞、腫瘤切除、腎部分切除術(shù)等；腫瘤直徑＞8cm，即使無癥狀，為了減少可能出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥，應(yīng)預(yù)先選擇栓塞或手術(shù)治療。也有人認(rèn)為腫瘤直徑2cm 以下、明確診斷的腎錯構(gòu)瘤應(yīng)密切隨訪；直徑＞2cm 時應(yīng)盡早手術(shù)。因腎錯構(gòu)瘤有惡變可能，再者增大的腫瘤壓迫正常腎組織致腎萎縮，嚴(yán)重時可致腎功能喪失［3］。近年來一般認(rèn)為對腎錯構(gòu)瘤的治療應(yīng)該持積極態(tài)度，對于腎錯構(gòu)瘤的外科治療，原則上保留正常的腎組織。因此，治療應(yīng)盡可能選擇腎部分切除術(shù)和腎腫瘤切除術(shù)、介入栓塞等方法［4］，隨著腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)提高及其在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，腹腔鏡腎錯構(gòu)瘤剜除也有大量應(yīng)用。腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、易造成患者心理恐懼、配合治療的意愿下降，導(dǎo)致腫瘤破裂出血及惡變的可能性增高。選擇性腎動脈栓塞治療腎錯構(gòu)瘤安全、簡單、痛苦小，但有人認(rèn)為該方法治療不徹底［5］，且腫瘤內(nèi)血管豐富，栓塞后容易再發(fā)出血，遠(yuǎn)期療效差，且不能很好地保留腎功能。

氬氦刀技術(shù)在臨床的應(yīng)用已較成熟。它可對多種良惡性腫瘤施行精確冷凍切除，特別在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、腎腫瘤、乳腺癌等治療領(lǐng)域取得了突破性的進(jìn)展。作為放射治療的替代療法，或針對放射治療無效或不適宜的患者以及腫瘤患者入院確診時已失去了手術(shù)根治切除機(jī)會的患者，氬氦刀提供了一個有效的臨床治療方法［6－8］。本組病例對于直徑＞4cm 或直徑＜4cm 且合并有癥狀患者以及多發(fā)錯構(gòu)瘤患者采取磁共振導(dǎo)航引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，療效滿意。氬氦刀作為治療腫瘤的一種較安全的微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，與其他方法比較，氬氦刀是世界上第一個超低溫和熱效應(yīng)雙重功能的治療系統(tǒng)［9］，對局部腫瘤細(xì)胞殺滅迅速、徹底，對治療范圍外的結(jié)構(gòu)干擾輕微，減少了對正常組織的損傷等特點［10］。本例患者為腎良性腫瘤患者，開放手術(shù)對患者損傷較大。我們選擇在動態(tài)磁共振成像醫(yī)學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下對錯構(gòu)瘤病灶行氬氦刀冷凍治療。術(shù)中可隨時了解病灶的位置變化，同時能監(jiān)測和控制治療的范圍，避免造成過多損傷［11］?；颊哒麄€手術(shù)過程中保持意識清醒，極大地減輕了患者心理恐懼，增加了患者配合手術(shù)治療的意愿，減少了帶瘤生存的心理壓力及腎錯構(gòu)瘤破裂出血導(dǎo)致腎切除的風(fēng)險。在保證獲得外科手術(shù)治療效果的同時，降低了術(shù)后并發(fā)癥及住院時間，將患者生理和心理的創(chuàng)傷與痛苦降到最低。

我們認(rèn)為對腎錯構(gòu)瘤患者進(jìn)行氬氦刀冷凍介入治療，可減輕手術(shù)損傷、縮短住院時間且同樣能達(dá)到滿意療效，是安全有效的。氬氦刀冷凍介入治療是一個微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，能更好地減少開放手術(shù)的創(chuàng)傷，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，最大限度地保護(hù)腎功能，增加患者治療的依從性，減少因腫瘤破裂出血及惡變導(dǎo)致的腎功能受損及喪失。且氬氦刀靶向消融治療不需要剝除冷凍后的腫瘤組織，手術(shù)操作簡便，患者術(shù)后并發(fā)癥少［12－14］，療效確切、創(chuàng)傷小、安全，具有較強(qiáng)的實用性臨床應(yīng)用前景。

［1］CIBAS ES，GOSS GA，KULKE，et al.Malignantepithelioidangiomyolipoma of the kidney：a case report and review of theliterature［J］.Am J Surg Pathol，2001，25（1）：121－126.

［2］DICKINSON M，RUCKLE H，BEAGHLER M，et al.Renal angiomyolipoma：optimal treatment basedd on size and symptoms［J］.Clin Nephrol，1998，49：281－286.

［3］李金虎，候建全，浦金賢，等.腎錯構(gòu)瘤保留腎單位手術(shù)治療探討（附53例報告）［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，25（6）：1026－1027.

［4］王麗娜，宋雙希，楊德勇，等.腎錯構(gòu)瘤117例的診斷與治療［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（3）：252－255.

［5］付文革，程偉.腎血管平滑肌脂肪瘤26例診治分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（5）：625－626.

［6］張傳臣.氬氦刀靶向治療的機(jī)制及在腫瘤消融治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16（9）：990－992.

［7］徐克成，牛立志，胡以則，等.經(jīng)皮冷消融聯(lián)合酒精注射治療不能切除的肝細(xì)胞癌［J］.中華消化雜志，2003，23（9）：544－547.

［8］鄭玲.氬氦刀的原理與應(yīng)用中的優(yōu)勢和不足［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2006，27（12）：53－54.

［9］胡小波，曹建民，許健，等.氬氦刀冷凍治療肺癌的療效評估［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：176－179.

［10］張克勤，張積仁，魏紅梅.氬氦刀冷凍消融和射頻、微波熱凝固治療兔VX2 肝癌的對比研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27（9）：1431－1434.

［11］易峰濤，宋華志，李靜，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向治療肝腫瘤的臨床應(yīng)用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（6）436－438.

［12］葛永超，單熾昌，張陽，等.氬氦刀冷凍消融治療惡性腎腫瘤23例分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（1）：23－26.

［13］潘鐵軍，沈鷹，李志強(qiáng)，等.氬氦刀治療孤立腎腎癌1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（10）：519－520.

［14］吳立華，趙東勇，付雅明，等.磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療肺癌［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：437－438.