朱 亮，田 夏，周 帆，劉 鋒

（解放軍第161醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430010）

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了解經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP）術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率是否與TURP有差異，探討如何降低TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率，我們進(jìn)行了如下回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2010年3月至2012年3月由同一組醫(yī)師實(shí)施TURP術(shù)的全部良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者215例、實(shí)施PVP 術(shù)的全部BPH 患者237 例。分為T(mén)URP組與PVP組。2組患者術(shù)前均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌收縮無(wú)力、尿道狹窄等其他因素引起的下尿路梗阻，經(jīng)直腸指診、血清前列腺特異性抗原、磁共振檢查排除前列腺癌。2 組年齡、病程、前列腺質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)顯著性（P＞0.05，表1）。

表1 2組術(shù)前一般情況比較 （）

表1 2組術(shù)前一般情況比較 （）

組間比較，P＞0.05。

1.2 觀察方法 觀察和比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后尿路感染發(fā)生率。觀察和比較2組術(shù)后1年內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率。尿道狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床表現(xiàn)：排尿不暢、排尿困難等。②體檢：尿道觸診可及尿道狹窄部呈硬條索狀，尿道探子檢查觸及明確狹窄部位。③輔助檢查：尿道鏡檢及尿道造影發(fā)現(xiàn)明確尿道狹窄段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS16.0軟件包處理。采用χ2檢驗(yàn)和2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

TURP組手術(shù)時(shí)間及留置尿管時(shí)間長(zhǎng)于PVP組，術(shù)中出血量多于PVP組，尿路感染發(fā)生率、術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率高于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）

表2 TURP組與PVP組圍手術(shù)期各觀察指標(biāo)及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率比較

3 討論

尿道狹窄是TURP 術(shù)后早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且部分患者的治療費(fèi)用甚至可超過(guò)TURP 手術(shù)費(fèi)用［1］。而尿道狹窄又常被草率診斷為前列腺增生復(fù)發(fā)，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系惡化。因此，盡可能降低TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。

TURP和PVP 是目前廣泛應(yīng)用于臨床的兩種治療BPH 的手術(shù)方式。目前的研究表明，TURP遠(yuǎn)期療效確切，仍是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，PVP 近期并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP，更適合于治療高齡高危BPH 患 者［2］。TURP 與PVP 術(shù) 式本質(zhì) 區(qū)別在 于：TURP是采用傳統(tǒng)的電切和電凝方式在腔道內(nèi)將前列腺組織切成小塊后沖出體外，術(shù)中出血、水吸收均較明顯，且電切和電凝對(duì)周?chē)M織損傷較大。但TURP 切除精確、徹底，止血可靠；PVP 采用波長(zhǎng)532nm 的磷酸鈦氧鉀激光以側(cè)光源的方式汽化前列腺組織。其光凝作用止血效果極佳，術(shù)中出血很少，同時(shí)其組織穿透淺，僅0.8mm，對(duì)周?chē)M織損傷小。但PVP難以做到包膜下汽化，術(shù)后前列腺組織殘留較多。本次研究的結(jié)果表明，PVP 術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率明顯低于TURP，我們可以借鑒PVP 的手術(shù)及圍手術(shù)期處理特點(diǎn)對(duì)TURP 進(jìn)一步完善，以達(dá)到降低TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的目的。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)TURP組手術(shù)時(shí)間及留置尿管時(shí)間長(zhǎng)于PVP 組，術(shù)中出血量多于PVP 組，尿路感染發(fā)生率高于PVP 組，分析上述因素與尿道狹窄的發(fā)生有關(guān)?？偨Y(jié)如下：①持續(xù)導(dǎo)尿管牽引。在技術(shù)水平有限的情況下，TURP 術(shù)后往往采用持續(xù)導(dǎo)尿管牽引壓迫止血，牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞6h），牽引力度過(guò)大均可導(dǎo)致尿道外口缺血壞死，同時(shí)產(chǎn)生的“弓弦效應(yīng)”也可導(dǎo)致各部位的尿道狹窄［3］。②留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。因擔(dān)心過(guò)早拔出尿管引起術(shù)后出血，很多醫(yī)師往往以延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管時(shí)間為代價(jià)。諸多研究均已表明長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道黏膜缺血、壞死，與尿道狹窄的發(fā)生密切相關(guān)［4］。③尿路感染。除術(shù)前感染因素外，TURP 術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間及出血量呈正相關(guān)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率越大；術(shù)中術(shù)后出血量越大，越頻繁，感染幾率越大。尿路感染導(dǎo)致尿道黏膜疤痕化，可引起任何部位尿道狹窄［5］。④長(zhǎng)時(shí)間操作引起的尿道機(jī)械損傷、熱損傷是發(fā)生術(shù)后尿道狹窄的原因之一［6］。

針對(duì)TURP 術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生原因，總結(jié)PVP手術(shù)及圍手術(shù)期處理特點(diǎn)與TURP 的不同之處在于：①PVP止血完善，術(shù)后一般不需要持續(xù)導(dǎo)尿管牽引。②PVP術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間短。③PVP雖切除不如TURP 徹底，但手術(shù)時(shí)間短，出血少，感染幾率小。④PVP操作時(shí)間短，對(duì)尿道機(jī)械性損傷小。⑤PVP組織穿透深度淺，熱能傳導(dǎo)局限，熱損傷小。

通過(guò)上述分析，我們認(rèn)為可借鑒PVP 手術(shù)及圍手術(shù)期處理特點(diǎn)降低TURP 術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，具體措施如下：①術(shù)中必須完善止血，絕不可在術(shù)中止血不徹底的情況下以高張力、長(zhǎng)時(shí)間的牽引壓迫止血。術(shù)后盡量不牽引，如確實(shí)需要牽引，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6h，且每小時(shí)應(yīng)松開(kāi)牽引5 min。②不必因擔(dān)心拔除尿管后出血而延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，3～4d即可拔除導(dǎo)尿管，即使拔管后出血，也多可自止。術(shù)后少量出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)后尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。③在技術(shù)水平有限的情況下，不能為了徹底切除增生腺體而過(guò)度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在2h 以?xún)?nèi)［7］。為追求完美而造成尿道狹窄是得不償失的。④?chē)中g(shù)期應(yīng)足量、足療程使用有效抗生素。TURP的手術(shù)特點(diǎn)決定了其易感染性，在控制手術(shù)時(shí)間、出血的同時(shí)，必須采用較PVP 更為嚴(yán)格的預(yù)防感染治療措施。在有明顯感染傾向的患者（如糖尿病、高齡等），建議術(shù)前或術(shù)中行膀胱穿刺造瘺［8］。⑤控制電切、電凝功率。單極電切和汽化通常采用功率為電切260 W 左右（250～300 W），電凝60 W 左右（40～80 W）；雙極電切和汽化則通常為電切160 W，電凝80 W［9］。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯低于TURP，借鑒PVP 的經(jīng)驗(yàn)，或許可降低TURP術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，但確切結(jié)論還需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

［1］TRITSCHLER S，ROOSEN A，F(xiàn)ULLHASE C，et al.Urethral stricture：etiology，investigation and treatments［J］.Dtsch Arztebl Int，2013，110（13）：220－226.

［2］TUGCU V，TASCI AI，SAHIN S，et al.Comparison of photoselective vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate：aprospective nonrandomized bicenter trial with 2－year follow－up［J］.J Endourol，2008，22（7）：1519－1525.

［3］石明，魏強(qiáng)，李響，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的危險(xiǎn)因素［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2002，7（5）：101－102.

［4］HEYNS CF，VAN DER MERWE J，BASSON J，et al.Treatment of male urethral strictures－possible reasons for the use of repeated dilatation or internal urethrotomy rather than urethroplasty［J］.S Afr J Surg，2012，50（3）：82－87.

［5］龍智，何樂(lè)業(yè)，蔣先鎮(zhèn)，等.良性前列腺增生手術(shù)相關(guān)尿道狹窄的原因、部位及原因［J］.中華男科學(xué)雜志，2011，17（12）：1097－1100.

［6］DOLUOGLU OG，GOKKAYA CS，AKTAS BK，et al.Impact of asymptomatic prostatitis on re－operations due to urethral stricture or bladder neck contracture developed after TUR－P［J］.Int Urol Nephrol，2012，44（4）：1085－1090.

［7］VEERATTERAPILLAY R，PICKARD RS.Long－term effect of urethral dilatation and internal urethrotomy for urethral strictures［J］.Curr Opin Urol，2012，22（6）：467－473.

［8］ELSHAL AM，ELMANSY HM，ELHILALI MM.Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians：safety and outcomes［J］.Urology，2013，81（3）：634－639.

［9］劉春曉，鄭少波.實(shí)用經(jīng)尿道手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：37－38.