王翠翠 王 蕾 王丹陽 孫 慧※

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的進步和冠脈支架的發(fā)明，越來越多的冠心病患者得以救治，但PCI 術(shù)后支架內(nèi)血小板凝集造成的再阻塞會嚴重影響手術(shù)的治療效果和患者預后［1］。雖然藥物支架的出現(xiàn)一定程度上降低了再阻塞的發(fā)生率，但是患者仍需長期服用抗血小板藥物。然而，術(shù)后抗血小板藥物的服用劑量目前大都按照指南［2］推薦，方案單一，缺乏有效地監(jiān)測和指導手段。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)能夠有效呈現(xiàn)抗血小板藥物對血小板的抑制率，研究是否能夠結(jié)合該數(shù)據(jù)指導抗血小板藥物的使用方案具有重要的臨床意義。為此，筆者選擇在本院行PCI 的患者進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2009 年1 月～2013 年8 月在我院接受PCI 治療的患者，其中符合納入標準的患者132 例，男性60例，女性42 例，年齡55～72 歲，平均年齡66.72 ±5.51 歲。入組患者PCI 手術(shù)均順利完成，無阿司匹林和氯吡格雷服用禁忌，無血液疾病，血小板計數(shù)大于100 ×109，無肝腎等病變?；颊呋蚣覍倬押炗喕颊咧閰f(xié)議書，本研究已通過院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組和給藥方法:PCI 術(shù)后入組患者統(tǒng)一給予阿司匹林100mg/d(首次300mg)和氯吡格雷50mg/d(首劑100mg)，1 周后采集空腹靜脈血，用血栓彈力圖儀對血樣進行分析，并計算出血小板抑制率(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)，其中抑制率大于70%的納入A 組，抑制率小于30%的再通過隨機數(shù)字表法隨機分為B 和C 兩組，抑制率在30%～70%之間的血樣標本進行剔除。最終A 組患者67 例，B 組患者31 例，C 組患者34 例。A、C 兩組繼續(xù)出院后繼續(xù)給予常規(guī)劑量的上述兩種抗血小板藥物，B 組則加大首月阿司匹林劑量至300mg/d，氯吡格雷至100mg/d。

1.2.2 隨訪及觀察指標:隨訪時間6 個月，觀察3 組患者MACE 發(fā)生情況。MACE 包括心功能惡化，急性心功能衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、再次行冠脈血運重建治療、心因性死亡等。6 個月后復查由ADP 誘導的血小板抑制率。

1.3 統(tǒng)計學方法 本次研究所采集數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 進行分析，多組計量資料比較采用單因素方差分析(oneway ANOVA)，組間比較采用LSD 檢驗，三組MACE 發(fā)生情況及其他多組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，可進行進一步比較研究，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者隨訪后的ADP 誘導的血小板抑制率變化情況 最終A 組患者67 例，B 組患者31 例，C 組患者34 例。經(jīng)過6 個月不同方案的抗血小板凝集藥物應用后，A 組患者ADP 誘導的血小板抑制率從之前的77.9%變?yōu)?4.1%，B 組患者從22.9%變?yōu)?3.6%，C 組患者從22.8%變?yōu)?3.4%。χ2檢驗顯示3 組之間存在顯著性差異(χ2=6.528，P=0.017)，進而對B 和C 兩組比較后發(fā)現(xiàn)其差異顯著(χ2=4.157，P=0.036)。

2.3 三組患者隨訪期間MACE 發(fā)生情況 6 個月隨訪中A 組67 例患者中7 例發(fā)生MACE(10.45%)，B 組31 例患者中4 例發(fā)生MACE(12.90%)，C 組34 例患者中8 例發(fā)生MACE(23.53%)。χ2檢驗顯示三組之間存在明顯差異(χ2=4.032，P=0.041)，并且B 和C 兩組差異亦有統(tǒng)計學意義(χ2=4.216，P=0.031)。

3.討論

PCI 技術(shù)的成熟及藥物支架的應用，使更多的冠心病患者得以救治，明顯改善了其預后和生活質(zhì)量。如何有效減少PCI 術(shù)后血栓栓塞，降低MACE 發(fā)生概率是近些年來心內(nèi)科的研究熱點。目前，抗凝或抗血小板凝集藥物已經(jīng)成為PCI術(shù)后患者的常規(guī)藥物，常用的如阿司匹林、氯吡格雷等。有研究顯示，部分患者可能對阿司匹林和氯吡格雷存在藥物抵抗，使常規(guī)劑量下的兩種藥物抗凝效果大打折扣，而這部分患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的概率比無上述兩種藥物抵抗的患者高出2.5～3 倍［3］，因此如何準確檢測出患者術(shù)后服用阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板凝集效果，從而為患者后期治療提供更好的用藥方案，預防MACE 的發(fā)生具有十分重要的意義。

血栓彈力圖(TEG)分析儀，能夠?qū)颊吣^程進行動態(tài)檢測，通過血小板纖維蛋白凝塊強度，間接評估抗血小板藥物的治療效果，并對患者進行風險分層。國外有報道顯示，通過對252 例冠脈支架手術(shù)后長期服用阿司匹林和氯吡格雷的患者為期3 年隨訪顯示，MAADP ＞37 可以作為此類患者長期發(fā)生MACE 的預測指標，可見TEG 對在評估患者預后中的重要作用［4］。

本研究通過檢測PCI 冠脈支架放置術(shù)后7 天的ADP 誘導的血小板抑制率，以小于30%和大于70%界限對患者進行分層，在用藥方案上給予適當?shù)恼{(diào)整，通過6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)抑制率情況較好的A 組患者該數(shù)值略有下降，而在抑制率情況較差的患者中，B 通過調(diào)整用藥方案使得這一數(shù)值增加明顯，要高于處于同一抑制率層面的C 組患者，差異顯著(χ2=4.157，P=0.036);隨訪期間MACE 結(jié)果也顯示A、C 兩組差異不大，而B 組與C 組的MACE 發(fā)生率差異顯著(χ2=4.216，P=0.031)。通過上述結(jié)果可以間接看出，結(jié)合TEG 指導對存在阿司匹林、氯吡格雷抗性的患者適當調(diào)整用藥方案，對患者的預后起到了明顯改善作用。

綜上所述，PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生與血小板功能關(guān)系密切，臨床可以通過TEG 對術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林和氯吡格雷患者的血小板凝集情況進行檢測，根據(jù)結(jié)果對患者后期上述藥物的使用劑量和方法進行調(diào)整，盡可能預防MACE 事件的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

1 張建，羅學勝，盧才義，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)和藥物支架植入術(shù)遠期療效的比較［J］.中華老年多器官疾病雜志，2012，11(10):791－794.

2 劉健.口服抗血小板藥物在冠心病治療中的應用［J］.中國循環(huán)雜志，2012，27(4):317－318.

3 Bolognese L，Angiolillo DJ.Unravelling the benefit against the risk of long-term dual antiplatelet therapy［J］.Current opinion in cardiology，2011，26(Suppl.1):S22－30.

4 Jeong，Y.H.，Bliden，K.P.，Antonino，M.J.，et al.Usefulness of thrombelastography platelet mapping assay to measure the antiplatelet effect of P2Y12 receptor inhibitors and high on-treatment platelet reactivity［J］.Platelets，2013，24(2):166－169.