張麗華

近年來，城鎮(zhèn)參保職工的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［1］。隨著醫(yī)療制度改革的進一步深入，醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，診療水平的不斷提高，新技術、新材料的不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生服務成本急劇上漲，住院就診人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費用呈現(xiàn)逐年增高趨勢［2］。住院費用是構成國家衛(wèi)生費用的主體，本文通過對醫(yī)保患者和自費患者住院費用差異性做出分析，找出其中的關鍵可控因素，從而在一定程度上控制醫(yī)保醫(yī)療費用的過快增長，維護醫(yī)、患、保三方利益，讓醫(yī)?；菝裾呦蛑】悼沙掷m(xù)方向發(fā)展。

1.某三甲醫(yī)院醫(yī)保出院患者和自費出院患者運行現(xiàn)狀

本次研究以湖北某三級甲等綜合性醫(yī)院作為研究對象。以2010～2012 年該醫(yī)院職工醫(yī)療保險出院患者總人數(shù)和自費出院患者總人數(shù)作為對象，其中醫(yī)保出院患者2010 年11721 人，占總出院人數(shù)30%;2011 年15115 人，占總出院人數(shù)33%;2012 年20350 人，占總出院人數(shù)36%。自費出院患者2010 年27556 人，占總出院人數(shù)68%;2011 年30416 人，占總出院人數(shù)64%;2012 年33474 人，占總出院人數(shù)58.8%。由此可見，醫(yī)保出院患者占醫(yī)院總出院人數(shù)的比重在逐年增加，而自費出院患者占比在逐年減少。

2.某三甲醫(yī)院醫(yī)保出院患者和自費出院患者均次費用情況

2.1 醫(yī)保和自費住院患者均次費用情況 2010 年醫(yī)保出院患者住院均次費用為10102 元，2011 年為12561 元，2012年為13026 元;2010 年自費出院患者住院均次費用為13192元，2011 年為14497 元，2012 年為15008 元。2010～2012 年自費出院患者住院均次費用均高于醫(yī)保出院患者住院均次費用(見表1)。

表1 2010～2012 年醫(yī)保患者和自費患者均次費用比較

2.2 醫(yī)保和自費出院患者平均住院日比較 2010～2012 年自費患者平均住院日逐年減少，醫(yī)?；颊咂骄≡喝沼衅鸱?，并且自費患者平均住院日均高于醫(yī)?；颊咂骄≡喝?。分別是，醫(yī)?；颊?2010 年11.92 天，2011 年12.96 天，2012 年12.01 天;自費患者:2010 年14.1 天，2011 年13.9天，2012 年12.6 天。

2.3 醫(yī)保和自費出院患者住院費用中各項費用分析2010～2012 年某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者各項費用趨勢是:藥費和檢查化驗費總體上升，床位費、診療護理費和手術費穩(wěn)中略升(見表2，表3)。

2010～2012 年某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者占住院總費用的情況是:醫(yī)保和自費出院患者藥品費占總費用比重在逐年減少，醫(yī)保和自費出院患者床位費占比趨于穩(wěn)定;而醫(yī)保出院患者檢查化驗費占比有起伏，自費出院患者檢查化驗費占比穩(wěn)中有升;醫(yī)保出院患者手術費占比有起伏，自費出院患者手術費占比有所下降(見表2，表3)。

表2 2010～2012 年自費住院患者各項住院費用變化情況

表3 2010～2012 年醫(yī)保住院患者各項住院費用變化情況

另外我們還可看出，醫(yī)保和自費出院患者住院費用各單項費用構成及其變動趨勢相似，在均次住院費用中藥費所占比重最大，其次為檢查化驗費、診療護理費、手術費，比重最小的為床位費。

3.醫(yī)保和自費出院患者均次住院費用影響因素分析

3.1 2010～2012 年醫(yī)保和自費出院患者均次費用基本情況分析 某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者人均住院費用呈正偏態(tài)分布，偏度系數(shù)分別為:醫(yī)保1.364，自費0.653;峰度系數(shù)分別為:醫(yī)保2.265，自費0.136。醫(yī)保和自費人均最低住院費用均在3590 元以下，而兩者人均最高住院費用差距近323 元，其中醫(yī)保為最高38771 元。兩者平均數(shù)分別為:醫(yī)保12293 元，自費15742 元;兩者中位數(shù)分別為:醫(yī)保10731元，自費14742 元(見表4)。

表4 某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者均次住院費用(元)的分布描述

3.2 2010～2012 年醫(yī)保和自費出院患者均次住院費用與各項費用相關性分析 2010～2012 年三年間，某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者均次住院總費用與藥品費、床位費、檢查化驗費、診療護理費均高度正相關(見表5)。其中，自費住院患者均次住院總費用與藥品費用正相關性最好，相關系數(shù)均接近1;醫(yī)保住院患者均次住院總費用在2010 年和2011年也均與藥品費用正相關性最好，但在2012 年與檢查化驗費正相關性最好。

表5 某三級甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費住院患者均次總費用與各項費用相關性分析

4.討論

4.1 我國醫(yī)療保險制度未能很好發(fā)揮控制醫(yī)療費用上漲的作用 雖然2010～2012 年醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用的中位數(shù)為10731 元，低于2010～2012 年自費患者人均住院費用的中位數(shù)為14742 元，并且自費患者平均住院日均高于醫(yī)?；颊咂骄≡喝眨?011 年和2012 年醫(yī)?；颊呷司M用增長率24.34%和3.7%均高于2011 年和2012 年自費患者人均費用增長率9.89%和3.52%。由此可見，在我國醫(yī)療保險制度改革后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未能很好發(fā)揮控制醫(yī)療費用上漲的作用［3］。

4.2 藥品費用過高對醫(yī)保費用的影響最大 根據表2和表3 可以看出，藥品費用是醫(yī)?；颊吆妥再M患者住院費用的第一大支出，占總費用的40%左右。2010～2012 年醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用的中位數(shù)為12151 元，而人均藥品費為5010元，醫(yī)?；颊呷司幤焚M占人均住院費用比為41.23%;2010～2012 年自費患者人均住院費用的中位數(shù)為14231 元，而人均藥品費為5747 元，自費患者人均藥品費占人均住院費用比為40.38%?？梢钥闯?，醫(yī)?；颊呷司幤焚M占人均住院費用比高于自費患者人均藥品費占人均住院費用比。藥品費用過高主要是由于藥品供銷環(huán)節(jié)中的各種不合理現(xiàn)象造成藥品價格的虛高，還有一些用藥不當、醫(yī)藥行為不規(guī)范等人為因素造成的［4］。

5.對策思考

如何使醫(yī)?；颊呒饶芟硎艿礁哔|量的醫(yī)療服務，又能有效地節(jié)約醫(yī)保基金，減少醫(yī)院虧損，從而促使醫(yī)保事業(yè)及醫(yī)院建設健康有序地發(fā)展，以下是作者從事醫(yī)保財務工作多年來，總結出的幾點應對措施。

5.1 縮短平均住院日是降低醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的有效手段 住院時間長是住院費用高的重要因素，所以應該以減少平均住院日為突破口，降低住院費用。醫(yī)院內醫(yī)療質量或臨床支持系統(tǒng)任何一個環(huán)節(jié)運轉中出現(xiàn)的問題都可引起患者住院日的延長，從而增加患者的住院費用。因此，必須加強醫(yī)院內綜合管理，減少手術、特殊檢查，加快病床周轉次數(shù)，提高床位使用率。

5.2 減少醫(yī)?；颊咦≡浩陂g藥品費用 醫(yī)保患者住院期間，醫(yī)生對藥品使用和劑量要嚴格控制，要按照國家認可的藥品法定說明書中的適應癥合理用藥，盡量不要開與治療無關的藥及一些貴重藥品，少用自費藥，避免重復用藥及不必要的聯(lián)合用藥。一些貴重藥品盡量可用普通藥品替代，已達到節(jié)約患者醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保醫(yī)療基金，減少醫(yī)院虧損的目的。

5.3 確定醫(yī)保住院費用控制目標 院醫(yī)保辦通過對住院費用指標的綜合評價，以及根據每年市醫(yī)保中心醫(yī)療費的定額指標情況，確定年度全院住院費用的管理總目標，并根據總目標確定和下達臨床科室的相應分解目標［5］。如醫(yī)?；颊叽尉M用、藥品費用比例和住院患者的次均費用、日均費用、藥品費用比例和其他費用構成比等質量管理目標標準。

5.4 建立對醫(yī)務人員醫(yī)療行為的約束機制 對發(fā)生醫(yī)保違規(guī)的科室或個人，根據情節(jié)給予提醒、批評、通報等處理;由于醫(yī)保違規(guī)，造成醫(yī)保中心、患者或醫(yī)院損失的情況，醫(yī)院將對違規(guī)科室和責任人進行必要的經濟處罰。

1 徐凌中，邴媛媛，柳麗華.衛(wèi)生籌資政策對公平性的影響［J］.中華醫(yī)院管理，2001，17(5):268－271.

2 World Health Organization.The world health report 2000:Health systems，Improving performance.France:2000.

3 王明慧，曹乾，陸廣春.醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費用比較及其影響因素分析［J］.中國衛(wèi)生經濟，2009，28(1):35－38.

4 葛麗.平均住院日縮短與人均住院醫(yī)療費用的關系［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2009，16(1):50－51.

5 鄭彥如，肖良成.建立全員參與的定點醫(yī)院控費機制［J］.中國醫(yī)療保險雜志，2010，22(7):49－51.