周丹青 王 靜 周洪蓮

心力衰竭是由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，具有血流動力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征［1］。老年心功能不全患者絕大多數(shù)病程長、反復(fù)發(fā)作、營養(yǎng)不良發(fā)生率高，預(yù)后不良。近期研究表明，營養(yǎng)不良亦是心力衰竭久治不愈的重要原因之一，會增加慢性心功能不全患者的發(fā)病率和病死率。微型營養(yǎng)評定方法(Mini Nutrition Assessment，MNA)［2］是90 年代初Vellas 等創(chuàng)建并發(fā)展的一種新型、無創(chuàng)性、簡便的人體營養(yǎng)評定方法。本研究利用MNA評分表對老年心功能不全患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，觀察其營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果采用相應(yīng)護(hù)理對策處理，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2012 年2 月至2013 年5 月在我科住院治療的心功能不全患者89 例。其中男性59 例，女性30 例，年齡65～92 歲，平均年齡78.5 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕營養(yǎng)評估、24小時內(nèi)出院、24 小時內(nèi)急診手術(shù)。

1.2 心功能評價 按1928 年美國心臟病學(xué)會(New York heart association，NYHA)提出的心功能分級方案［3］，將心功能劃分為四級:Ⅰ級:有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級:體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級:體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級:不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3 方法

1.3.1 篩查方法:所有患者入院后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集并登記符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的基本信息(如性別、年齡、入院診斷等)。根據(jù)登記表進(jìn)行一對一的詢問，到病床邊了解患者情況，包括患者的飲食情況是流質(zhì)、半流質(zhì)或正常飲食;消化道功能情況，有無便秘或腹瀉;有無炎癥感染及3 個月內(nèi)的體質(zhì)量變化，同時記錄患者的病史、心功能分級以及日常生活能力。

1.3.2 營養(yǎng)風(fēng)險評估:利用Vellas 提出的MNA 量表對老年心功能不全住院患者進(jìn)行評分。問卷調(diào)查有4 個方面內(nèi)容18 項(xiàng)問題:①人體測量(近3 個月體重下降情況、上臂圍、小腿圍、身體質(zhì)量指數(shù))，②綜合評定(藥物、活動、獨(dú)立生活能力、神經(jīng)精神、心理、疼痛)，③膳食情況(食物攝入量的改變、餐次、蛋白質(zhì)食物、果蔬、飲料和自主進(jìn)食)，④主觀評價(自己對健康和營養(yǎng)的評價)?？偡譃?0 分。評判標(biāo)準(zhǔn):MNA 評分總分＜17 為營養(yǎng)狀況不良;17～23.5 為營養(yǎng)不良危險者;≥23.5 為營養(yǎng)狀況良好。

1.3.3 測量方法:患者入院后統(tǒng)一著病號服，第二天早晨空腹，排空大小便，免鞋測量體重、身高;體重指數(shù)(BMI):體重(kg)/身高的平方(m2)。上臂圍:用軟尺測量上臂中點(diǎn)周徑;小腿圍:用軟尺測量小腿腓腸肌中點(diǎn)周徑，測量值精確至0.1cm。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查:清晨空腹抽取靜脈血檢驗(yàn)生化指標(biāo):血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白。所有患者行心臟超聲心電圖檢查。

1.3.5 營養(yǎng)支持方案:①腸外營養(yǎng):靜脈或外周靜脈穿刺置管進(jìn)行腸外營養(yǎng)液輸入，腸外營養(yǎng)制劑包括:糖類、脂肪、氨基酸，包括平衡型和不平衡型氨基酸溶液;維生素，包括水溶性和脂溶性兩類;無機(jī)鹽及微量元素。輸入方法有:a.全營養(yǎng)混合液方式輸注，即將每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括糖類、脂肪乳劑、氨基酸、水電解質(zhì)、維生素和微量元素，在無菌條件下混合加入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器。b.單瓶輸注［4］，即單瓶輸入糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、脂肪乳及維生素。②腸內(nèi)營養(yǎng):腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要包括以下幾種類型［5］:a.包括短肽型和氨基酸型要素膳;b.以完整型蛋白質(zhì)、三酰甘油和糖類多聚體等營養(yǎng)為基礎(chǔ)組成的大分子聚合物制劑配方;c.自然食品制劑，是用肉類、牛奶、蔬菜、水果等食品制備的混合性食品制劑;d.包括高支鏈氨基酸配方、高脂肪/低糖類配方、必需氨基酸配方、免疫增強(qiáng)配方等特殊類型配方?；颊呷缃?jīng)口攝食受限或不足而采用管飼。

根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，采取相應(yīng)護(hù)理措施。由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師及患者共同制定適合個體的飲食方案，根據(jù)患者的身高、體重、年齡、活動量等情況計算總能量［6］。提供心血管疾病患者飲食健康教育手冊一份，并給予一定的營養(yǎng)學(xué)知識教育，提高患者及家屬對營養(yǎng)不良后果的認(rèn)識，鼓勵患者及家屬積極配合適合個體的營養(yǎng)方案。責(zé)任護(hù)士及時督導(dǎo)患者完成每日的營養(yǎng)膳食量。在進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)過程中，護(hù)士每周與營養(yǎng)醫(yī)師對患者的營養(yǎng)狀況作全面評估，及時調(diào)整營養(yǎng)處方。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 統(tǒng)計營養(yǎng)支持前1 天、支持后第4 周和第8 周兩組患者的體重指數(shù)(Kg/m2)、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及LVEF 指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計量資料均以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果 經(jīng)MNA 評估，89 例心功能不全患者中，營養(yǎng)風(fēng)險總評分≥24 分的13 例，占14.6%;評分為17～23.5 分的43 例，占48.3%;評分＜17 分的33 例，占37.0%。共有85.3%(76/89)的患者存在或潛在有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，見表1。

表1 89 例患者M(jìn)NA 評價結(jié)果

2.2 營養(yǎng)支持治療后，第4 周、8 周體重指數(shù)、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)水平較治療前均顯著升高，心功能有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)，見表2。

表2 干預(yù)后營養(yǎng)狀況及心功能指標(biāo)比較()

表2 干預(yù)后營養(yǎng)狀況及心功能指標(biāo)比較()

2.3 治療結(jié)果 給予營養(yǎng)支持后，心功能糾正至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常的有14 例。心功能進(jìn)步2 級以上，而未達(dá)到Ⅰ級，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善的有30 例。心功能進(jìn)步1 級，而未達(dá)到Ⅰ級，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善的有36 例。心功能無明顯變化或加重的9 例。

2.4 營養(yǎng)護(hù)理 選擇合適的營養(yǎng)支持方案，護(hù)士熟知各種膳食的成分和劑量。營養(yǎng)液應(yīng)新鮮配置并低溫保存，嚴(yán)格保持液體清潔，防止污染。控制輸注速度、輸注量和營養(yǎng)液溫度等。輸注速度從20～40ml/h 起，逐步增加并維持速度在120～150ml/h，可用營養(yǎng)輸注泵控制滴速;營養(yǎng)液從小劑量開始，250～500ml/d，在5～7 天內(nèi)逐漸達(dá)到1500～2000ml;營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過熱或過冷都會對患者造成不必要的危害;對于危重、手術(shù)后及鼻腸管或空腸造口的患者，可采用持續(xù)性滴注(通過重力或營養(yǎng)輸注泵連續(xù)12～24 小時輸注)。觀察患者消化道反應(yīng)及其他并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，調(diào)整膳食方案并做好心理護(hù)理。

3.討論

營養(yǎng)不良是老年人群中常見的臨床綜合征之一，其危險因素很多，尤其心功能Ⅲ、Ⅳ級的老年患者，往往容易出現(xiàn)中度甚至重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下，不僅增加其患病率、降低其生活質(zhì)量、延長住院時間，而且還增加社會負(fù)擔(dān)和患者的死亡率。因此，對于入院的老年患者，要早期對其進(jìn)行營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險評估，并及時給予營養(yǎng)支持［7］。越來越多的研究表明，一個具有廣泛適用性以及良好的有效性、可靠性，能夠被大眾接受認(rèn)可的營養(yǎng)狀況評估篩查系統(tǒng)，對于臨床診療工作而言意義重大［8］。本研究的結(jié)果表明:應(yīng)用MNA 評估心功能不全患者營養(yǎng)狀況篩查準(zhǔn)確、安全、有效的，而且方法簡便易行。

心肌能量代謝過程大致分為三個階段，即能量的產(chǎn)生、能量的儲存和運(yùn)送以及能量的利用。心肌能量代謝障礙可引起心力衰竭，不僅影響收縮功能，而且影響其舒張功能。因此，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙會極大地影響心肌的能量代謝，如此形成惡性循環(huán)。對心功能不全患者給予營養(yǎng)支持治療，不單純是提供營養(yǎng)物質(zhì)，也直接參與改善心肌功能，使其恢復(fù)能量代謝平衡。同時，營養(yǎng)改善使得機(jī)體抗病能力和免疫功能得到提高。根據(jù)老年患者的身體健康狀況，選擇合適的營養(yǎng)藥物，一方面可以促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生活生存質(zhì)量;另一方面，可以減少患者的平均醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時間，早日恢復(fù)生理機(jī)能。本研究中患者經(jīng)積極的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持后，不但體重、白蛋白和血紅蛋白總數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)有了明顯的改善，心功能也較營養(yǎng)支持前提高，表明營養(yǎng)支持是心功能不全治療中的重要措施之一。

1 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:183.

2 Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutrition As-sessment(MNA)and its Use in gradin the nutrition state of eld-erly patients［J］.Nutrition，1999，15:116.

3 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:165－166.

4 曹偉新.臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:69－98.

5 Huhmann MB，August DA.Nutrition support in surgical oncology［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(4):520－526.

6 陳仁惇.現(xiàn)代營養(yǎng)臨床學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:195－204.

7 蒲虹杉，董碧蓉.老年相關(guān)疾病與營養(yǎng)不良［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，3(20):123－128.

8 Jyrkka J，Mursu J，Enlund H，et al.Polypharmacy and nutritional status in elderly people［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2012，15(1):1－6.