黃春姐 陳敏軍 黃月燕

腮腺是三大涎液腺中最大的涎液腺，涎腺腫瘤占全身腫瘤的0.2%～0.5%，涎腺腫瘤80%發(fā)生于腮腺中，腮腺腫瘤中，80%為良性腫瘤，80%為多形性腺瘤[1-2]。手術(shù)切除是腮腺腫物的主要治療方式，腮腺腫瘤根據(jù)部位、性質(zhì)、大小、數(shù)量來(lái)確定手術(shù)的方式，選擇適當(dāng)腮腺良性腫瘤的手術(shù)方式，可有效地控制復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生[3]。復(fù)發(fā)性、多發(fā)性以及深葉腮腺腫瘤采用解剖面神經(jīng)的腮腺腫瘤切除術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)式。本科從2008年1月-2013年12月收治20例復(fù)發(fā)、多發(fā)以及深葉腮腺腫瘤的患者，采用解剖游離保留面神經(jīng)的腮腺腫瘤切除術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本科收治的20例腮腺腫物患者，其中男13例，女7例，男女比例為1.8：1；年齡26～78歲，平均48.5歲；病程最長(zhǎng)15年。腮腺CT加血管造影檢查：腮腺腫物大部分有包膜，小部分包膜不完整。腫物直徑2.5～12.5 cm，腫物直徑≤4 cm 3例，>4 cm 17 例。腫瘤為復(fù)發(fā)性淺葉腮腺腫物8例，其中深葉處腫瘤2例；腮腺深葉腫物12例。腮腺深、淺葉多發(fā)性腫物2例。臨床表現(xiàn)主要為耳前、耳后、耳垂下腫塊隆起，最大的高達(dá)顴弓下緣。病理報(bào)告：腮腺混合瘤（多形性腺瘤）12例；Warthin瘤（又稱腺淋巴瘤）4例，其中多發(fā)性2例；（復(fù)發(fā)性）基底細(xì)胞腺癌1例，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；面后靜脈血管瘤1例；腺淋巴瘤并發(fā)淋巴結(jié)核1例；（復(fù)發(fā)性）肌上皮瘤1例（最大約12.5 cm×4 cm）。根據(jù)腫物情況分析，手術(shù)方式均選擇解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)治療方案。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)基本情況和切口 20例患者中16例局部麻醉，4例氣管插管全麻。做好術(shù)前準(zhǔn)備，體位為仰臥位，枕后稍墊高，頭側(cè)偏向健側(cè)。全麻為氣管插管全麻；局部麻醉：用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 mL加5～7滴腎上腺素作神經(jīng)阻滯麻和周?chē)?rùn)麻，取Y形切口，從患者耳屏前顴弓根部，順皮紋沿著耳輪腳前大約1 cm處向下，繞過(guò)耳垂，到耳垂下轉(zhuǎn)彎向下平行與下頜支后緣1.5 cm切至下頜角下為第1切口；再在耳垂下切口向上平行耳廓后溝致中下部做第2切口，使第1與第2切口連續(xù)成Y形切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面向前分離，暴露腮腺淺葉致腮腺前緣，向后分離暴露胸鎖乳突肌上半部中線，分離外耳道軟骨與腮腺后下緣。

1.2.2 解剖暴露面神經(jīng)的方法 （1）從主干向末梢支分離：先將腮腺后極向內(nèi)側(cè)分離暴露乳突，在乳突尖上方1～1.5 cm處，沿相應(yīng)的腮腺后緣按面神經(jīng)走向分離腮腺組織，找到面神經(jīng)主干為白色索狀物并認(rèn)真確認(rèn)。沿其表面分離將腮腺后緣組織切開(kāi)，暴露面神經(jīng)主干，直徑約1 mm，長(zhǎng)約1～1.5 cm，分出2條分支為顳面干和頸面干。然后沿著顳面干表面分離，逐漸暴露顳支、顴支、頰支到腮腺外緣，再?gòu)拿嫔窠?jīng)主干處沿著頸面干表面解剖分離，暴露下頜緣支、頸支，如果腫物在淺葉的將整個(gè)腫物和淺葉腮腺組織向下翻下，完整暴露面神經(jīng)。（2）從末梢追蹤至主干：先是找面神經(jīng)下頜緣支。分離腮腺后下緣，在后下緣中點(diǎn)處找到面后靜脈，在面后靜脈進(jìn)入腮腺組織處分離腮腺組織，面神經(jīng)下頜緣支跨過(guò)面后靜脈表面向前行走，找到下頜緣支，一般如白色細(xì)1號(hào)絲線大小，向后順其走向表面輕柔分離腮腺組織，暴露頸面干致面神經(jīng)主干，再順面神經(jīng)主干分離顳面干，然后分離暴露各分支。

1.2.3 游離保留面神經(jīng)下切除全腮腺及腫瘤 本研究靈活應(yīng)用以上2種解剖面神經(jīng)的方式，將面神經(jīng)與腮腺組織游離。小心輕拉起面神經(jīng)，用顯微剪刀輕柔地將深面組織與面神經(jīng)分離，用生理鹽水腦棉片保護(hù)面神經(jīng)，分離時(shí)其分支之間有更細(xì)的分支和毛細(xì)血管彼此相連，予細(xì)分支之間剪斷；游離時(shí)比較多毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管易出血，要慎用電刀或電凝，可用生理鹽水腎上腺素腦棉片輕壓切口并分離，特別是復(fù)發(fā)性腫瘤周?chē)M織有不同程度的粘連；分離剪除組織一定輕柔、細(xì)致，避免扯傷或扯斷面神經(jīng)分支，切斷腮腺導(dǎo)管并縫扎斷端，輕柔游離出面神經(jīng)下面腮腺深葉腮腺組織及腫瘤并翻出全切除，完整游離保留面神經(jīng)的主干及其各個(gè)分支。若切斷或拉斷神經(jīng)，要在顯微鏡下用10-0的眼科線進(jìn)行端端吻合術(shù)，避免永久性面癱。

游離保留面神經(jīng)下切除全腮腺及腫瘤的同時(shí)應(yīng)注意下頜支后緣的下頜后靜脈和下頜骨髁頸處的上頜動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈，以防大出血，必要時(shí)可以切斷縫扎。有1例面后靜脈血管瘤約6 cm×5 cm，保留面神經(jīng)，縫扎切斷面后靜脈，完整地將血管瘤與腮腺一起切除。多發(fā)性腮腺腫瘤，同時(shí)清除腮腺后下部及腺體邊緣的淋巴結(jié)，免復(fù)發(fā)，盡量保留嚼肌筋膜，降低術(shù)后并發(fā)癥[4-6]。切口用甲硝唑和生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，放置負(fù)壓引流管時(shí)避開(kāi)已游離的面神經(jīng)，然后逐層間斷縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理 切口3 d內(nèi)適度加壓包扎，3 d后無(wú)需加壓包扎防感染、對(duì)癥等藥物治療。術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后7 d間斷拆線，8～9 d可全部拆除。

2 結(jié)果

解剖游離的面神經(jīng)主干平均直徑約1 mm，其分支有5支如白色1號(hào)絲線大小，分支之間有更細(xì)的分支彼此之間相連。術(shù)后3 d面神經(jīng)輕度不全麻痹18例，術(shù)后7 d恢復(fù)8例，仍有10例面神經(jīng)個(gè)別分支麻痹，術(shù)后在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)8例。隨訪3個(gè)月～2年，其中1例因切斷面神經(jīng)下頜緣支行吻合術(shù)患者，半年后恢復(fù)；有1例損傷面神經(jīng)顴支，左眼瞼閉合無(wú)力；耳顳神經(jīng)綜合征（味覺(jué)出汗綜合征）1例；耳垂麻痹18例，1年后恢復(fù)；切口均無(wú)明顯凹陷、無(wú)腮腺漏，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腮腺本身是單葉性結(jié)構(gòu)，但臨床上常以面神經(jīng)為界，分為深葉、淺葉兩部。從資料可見(jiàn)，腮腺腫瘤男性比女性多發(fā)，這可能是吸煙與Warthin瘤發(fā)病機(jī)制有關(guān)，而男性吸煙明顯多于女性[7]?？梢园l(fā)生在任何年齡，多發(fā)生于30～50歲。

腮腺腫瘤根據(jù)腫瘤性質(zhì)、位置、大小，手術(shù)方式有多種，隨著人們對(duì)腮腺腫瘤病理特點(diǎn)深化認(rèn)識(shí)，了解導(dǎo)致腮腺腫瘤復(fù)發(fā)的原因，其中解剖面神經(jīng)的腮腺腫瘤切除術(shù)，已成為腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，復(fù)發(fā)率控制在2%～5%[8]。對(duì)于深葉的良性腫瘤或復(fù)發(fā)性淺葉腫瘤或可分離面神經(jīng)的低度惡性腫瘤，可以解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)[9]。本文20例患者結(jié)合CT檢查以及病程的情況，因淺葉的腫瘤都是復(fù)發(fā)性，腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)方式有明顯關(guān)系。其他是深葉和淺葉均有腫瘤的患者，其要求腫瘤根治率高，難接受腮腺漏的并發(fā)癥，對(duì)于體積較大，以及源于深葉的腫瘤采用保留面神經(jīng)的全葉腮腺加腫瘤切除術(shù)為宜[10-11]。選擇以上手術(shù)方式的解剖游離保留面神經(jīng)全葉腮腺及腫瘤切除術(shù)的病例，不含其他手術(shù)方式的腮腺腫瘤的患者。因此正確術(shù)式選擇使得上述病例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。

解剖游離面神經(jīng)找面神經(jīng)主干是關(guān)鍵。手術(shù)中解剖面神經(jīng)的徑路，依腫瘤的部位、大小確定，首先考慮術(shù)者的操作習(xí)慣和方式[12]。分離解剖面神經(jīng)是手術(shù)關(guān)鍵，而此產(chǎn)生的醫(yī)源性創(chuàng)傷是創(chuàng)傷性面神經(jīng)的主要原因[13]。此術(shù)式要求要有顯微鏡及顯微技術(shù)，時(shí)間較長(zhǎng)，要求手術(shù)醫(yī)生要有耐力、細(xì)心、熟練的腮腺內(nèi)面神經(jīng)及血管相關(guān)重要解剖知識(shí)，手術(shù)游離面神經(jīng)時(shí)動(dòng)作必順輕柔，用生理鹽水腦棉片保護(hù)面神經(jīng)。面神經(jīng)損傷與手術(shù)中面神經(jīng)暴露的時(shí)間、手術(shù)的機(jī)械刺激以及腺體的缺失程度存在直接關(guān)系[14]。

本組20例患者中有16例采用局麻，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以密切與患者溝通觀察面神經(jīng)功能的情況，其中1例拉斷下頜緣支后，在顯微鏡下進(jìn)行面神經(jīng)吻合術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)損傷下頜緣支下唇向健側(cè)歪斜。其他患者術(shù)畢閉眼、鼓氣、口唇病側(cè)輕微無(wú)力，但強(qiáng)用力均可達(dá)到正常范圍，考慮為術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，面神經(jīng)暴露水腫所致；多發(fā)復(fù)發(fā)的腮腺肌上皮瘤1例，因其與面神經(jīng)顳面支粘連明顯，顴支無(wú)法游離致?lián)p傷，術(shù)后左眼（術(shù)側(cè)）閉合不全約3 mm，隨訪1年，閉合好轉(zhuǎn)無(wú)力。以上患者術(shù)后3 d內(nèi)均有不同程度的面神經(jīng)麻痹，跟手術(shù)暴露面神經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)術(shù)后游離面神經(jīng)在腮腺窩內(nèi)部分無(wú)過(guò)多組織保護(hù)，患者搖頭易繼發(fā)性損傷，也有術(shù)后加壓過(guò)緊使得游離面神經(jīng)壓迫水腫有關(guān)系。面神經(jīng)損傷與手術(shù)方式、腫瘤類(lèi)型、大小及其與面神經(jīng)的解剖位置、形態(tài)有密切關(guān)系[15]。

術(shù)后負(fù)壓引流可明顯縮短加壓時(shí)間，使患者舒適[16]。通過(guò)減壓消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)處理，術(shù)后7 d僅10例面神經(jīng)個(gè)別分支輕度麻痹。有8例在2個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)麻痹恢復(fù)，面神經(jīng)吻合術(shù)1例，半年后恢復(fù)，至今仍有1例復(fù)發(fā)性肌上皮瘤患者面神經(jīng)麻痹致左眼閉合無(wú)力。20例中術(shù)側(cè)無(wú)明顯凹陷畸形，無(wú)腮腺漏，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，其他輕微并發(fā)癥患者無(wú)治療要求。

外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤最有效的方法，首次術(shù)式的選擇是否正確關(guān)系到患者的預(yù)后，在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能[16]。腮腺良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖保留面神經(jīng)，將腺葉及腫瘤一并切除。

上述復(fù)發(fā)性、多發(fā)性以及腮腺深葉腫瘤的20例，行解剖游離保留面神經(jīng)加全腮腺及腫瘤切除術(shù)，并發(fā)癥少，無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意。

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