何勁　孫亞文　謝華　徐中華　羅誠

【摘要】 目的：探討倒置股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板（LISS）治療股骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2010年8月-2014年3月應(yīng)用倒置LISS治療44例股骨近端粉碎性骨折的患者資料，均為閉合性損傷。AO分型均為31-A3.3型。采用倒置LISS有限切開內(nèi)固定治療。記錄臨床和影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：41例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均13.8個(gè)月。1例死于內(nèi)科疾患加重，2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，所有病例骨折均愈合，愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均6.1個(gè)月。末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為86～97分，平均93分，其中優(yōu)30例，良8例，可3例，優(yōu)良率為92.7%（38/41）。結(jié)論：應(yīng)用倒置LISS治療股骨近端粉碎性骨折能夠更好的重建外側(cè)壁，避免外側(cè)壁的醫(yī)源性損傷，具有固定可靠、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，是治療此類骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端； 倒置； 骨折固定術(shù)； 內(nèi)固定器

股骨近端骨折是非常常見的骨折類型，多見于老年人，近年來由于交通事故等高能量損傷增多，累及股骨小轉(zhuǎn)子下的不穩(wěn)定的股骨近端粉碎性骨折日益增多。

治療股骨近端骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定器分為兩類，一類是以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)，另一類是以抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS治療穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較好，但是不適用于反轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，對(duì)不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折也有較高的失敗率，有報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)42%～56%[1]。PFNA雖然適用于大多數(shù)的股骨近端骨折，但是也有許多不足之處，PFNA在使用過程中會(huì)侵犯股骨外側(cè)壁，造成外側(cè)壁骨折而減少其支撐作用，有螺旋刀片切割穿出和穿入關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)[2]報(bào)道失敗率為4%～14.6% 。

近年來，多項(xiàng)研究從生物力學(xué)角度證明了LISS對(duì)骨折固定的堅(jiān)固程度不亞于髓內(nèi)釘[3]。筆者在近期對(duì)在本院使用倒置LISS治療的44例股骨近端粉碎性骨折中的41例患者進(jìn)行了隨訪和療效評(píng)定，旨在探討倒置LISS治療不穩(wěn)定的、累及股骨小轉(zhuǎn)子下的股骨近端粉碎性骨折的近期療效，希望可以對(duì)其手術(shù)治療方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月-2014年3月本院采用倒置LISS治療累及股骨轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下的股骨近端粉碎性骨折患者44例，男24例，女20例；年齡46～78歲，平均59.8歲；右側(cè)25例，左側(cè)19例。損傷機(jī)制：交通傷31例，跌傷13例；均為閉合性損傷。合并肋骨骨折，肺挫傷8例，合并上肢骨折9例，合并同側(cè)跟骨骨折2例，其余均為單純股骨近端骨折。

1.2 骨折的分型 本組所有股骨近端骨折均經(jīng)過轉(zhuǎn)子部位，累及大小轉(zhuǎn)子，粉碎性骨折均延伸超過小轉(zhuǎn)子下5 cm。AO/OTA骨折分類中均為31-A3.3型。本組病例中，股骨近端外側(cè)壁粉碎15例，縱向劈裂4例。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后進(jìn)行重要器官的功能檢查，積極控制血壓和血糖，治療內(nèi)科合并癥，對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估，提高患者的手術(shù)耐受能力，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在3～9 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)過程 麻醉采用連續(xù)硬膜外或單側(cè)腰麻，所有患者均采用健側(cè)臥位，股骨外側(cè)入路，切口在大轉(zhuǎn)子處沿股骨長(zhǎng)軸向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)6～10 cm，切開皮下以及髂脛束；股外側(cè)肌縱向切開，有限暴露股骨大轉(zhuǎn)子以及轉(zhuǎn)子下的骨折處，直視下將骨折端復(fù)位，在不影響鋼板近端植入鎖定的情況先固定股骨大轉(zhuǎn)子和外側(cè)壁，盡量保留游離骨塊的軟組織附著；用骨膜剝離器從近端切口的骨膜外作鈍性分離形成骨膜外軟組織隧道，選擇適合長(zhǎng)度的LISS鋼板，左側(cè)股骨近端的則選用右側(cè)LISS，反之亦然。股骨LISS鋼板沿著股骨外側(cè)骨膜外表面插入，鋼板近端位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1 cm左右，通過A孔向股骨頸方向轉(zhuǎn)入克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視調(diào)整鋼板至合適位置，并確認(rèn)骨折端復(fù)位良好。在瞄準(zhǔn)器的輔助下，遠(yuǎn)近端各打入4枚鎖定螺釘，近端的螺釘要盡可能長(zhǎng)，但是不要突破對(duì)面股骨頸皮質(zhì)，以防進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后常規(guī)放置硅球引流。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h，引流量6～24 h使用低分子肝素抗凝治療，術(shù)后第2天開始下肢主動(dòng)肌肉等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉和被動(dòng)的髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)鍛煉，并逐漸進(jìn)行直腿抬高鍛煉，3～15 d扶雙拐下床行走。2～3個(gè)月后，根據(jù)有連續(xù)骨痂通過骨折部位的X線證明開始部分負(fù)重（身體重量的10%），并逐漸過度到完全負(fù)重。術(shù)后采用疼痛規(guī)范化管理，能有效提高患者的睡眠和功能鍛煉的質(zhì)量[4]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 股骨近端骨折的功能評(píng)價(jià)包括髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、步態(tài)、疼痛、上樓梯功能等，多數(shù)學(xué)者采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨訪方式：通過門診復(fù)查和上門走訪的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1、3、6、9、12、15、18個(gè)月進(jìn)行門診隨訪或上門走訪。隨訪時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，矯正患者不正確的行走方式和拄拐方式，幫助患者理解功能鍛煉的重要性。

2 結(jié)果

44例患者中閉合復(fù)位10例，有限切開復(fù)位34例；術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3～9d，平均4.5 d；手術(shù)時(shí)間為60～140 min，平均（82±5）min；術(shù)中顯性出血為200～450 mL，平均（235±10）mL；術(shù)后1例死于內(nèi)科疾患加重，2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，所有病例骨折均愈合，愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間6.1個(gè)月。44例患者41例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均13.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為86～97分，平均93分，其中優(yōu)30例，良8例，可3例，優(yōu)良率為92.6%（38/41）。有1例出現(xiàn)近端鎖釘斷釘1枚，骨折正常愈合，所有患者均未出現(xiàn)鋼板折斷。

3 討論

3.1 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折的特點(diǎn) 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折多合并有骨質(zhì)疏松，閉合復(fù)位困難，易引起骨折復(fù)位不良，髖內(nèi)翻畸形，這是引起術(shù)后髖痛和髖關(guān)節(jié)功能不佳的主要原因之一[6]。此類骨折往往伴有股骨近端外側(cè)壁的粉碎性骨折，多項(xiàng)研究證實(shí)，完整的外側(cè)壁能夠防止頭頸部骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻，防止螺釘后退切出，對(duì)股骨近端骨折的穩(wěn)定性起著非常重要的作用[7]。由于易引起拉力螺釘過度滑動(dòng)后退、股骨頭中切出、遠(yuǎn)端股骨干內(nèi)移等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的DHS不適合治療累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折，也不適用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[8-9]。近年來，股骨近端髓內(nèi)釘憑借其強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)成為股骨近端不穩(wěn)定性骨折的首選方法，但是，仍然有關(guān)于內(nèi)固定物切割、頸干角丟失、髖內(nèi)翻畸形的報(bào)道[10-11]。對(duì)于股骨髓腔狹小，前弓過大，閉合復(fù)位困難，外側(cè)壁粉碎型的股骨近端骨折，股骨近端髓內(nèi)釘有一定的局限性，對(duì)于股骨粗隆下的骨折，往往需要加長(zhǎng)型的髓內(nèi)釘或重建釘，遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)困難的問題常常困擾臨床醫(yī)師，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和放射暴露增加。

3.2 LISS的優(yōu)勢(shì) LISS最早作為股骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)接骨系統(tǒng)，其生物力學(xué)原理是橋接固定和內(nèi)固定支架的作用，和其他傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比有著明顯的生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，MIPO（Minimally invasive plate oseoynthesis，微創(chuàng)接骨板技術(shù)）最大限度的保護(hù)骨折端的血供，利于骨折愈合。有研究證明，它的最大承重負(fù)荷要高于DHS和PFNA，周期性軸向負(fù)荷量實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：LISS的彈性變形程度明顯低于DHS，和PFNA的彈性變形程度無顯著差異[12]。

相對(duì)于股骨近端解剖型鎖定接骨板而言，LISS由于所有的固定螺釘可以在瞄準(zhǔn)器下植入，所以可使用更長(zhǎng)的鋼板，更加符合AO對(duì)于橋接固定的“長(zhǎng)鋼板、少螺釘”固定理念，減少了應(yīng)力集中導(dǎo)致的斷板斷釘?shù)牟l(fā)癥的發(fā)生。相對(duì)于股骨近端髓內(nèi)系統(tǒng)而言，LISS近端可以提供4～6枚鎖定螺釘多角度固定，按每枚螺釘5 mm直徑，受力可均勻分散在相當(dāng)于20～30 mm直徑的弧面上，而目前最主流的股骨近端髓內(nèi)系統(tǒng)PFNA的螺旋刀片最大直徑為9 mm，因此LISS對(duì)股骨近端固定的抗剪切力更強(qiáng)。尤其是對(duì)于累及大轉(zhuǎn)子的骨折或合并嚴(yán)重的轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，骨折近段缺乏PFNA堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)時(shí)，此種優(yōu)勢(shì)更為明顯[13]。相對(duì)于髓內(nèi)系統(tǒng)而言，LISS還具有的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在近端螺釘固定技術(shù)簡(jiǎn)單，和遠(yuǎn)端的應(yīng)力分散。避免了近端髓內(nèi)系統(tǒng)常見的螺旋刀片切出、退釘、遠(yuǎn)端股骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。同時(shí)，經(jīng)LISS打入的股骨近端螺釘把持力強(qiáng)，能夠更好的重建外側(cè)壁，所以能夠有效的降低內(nèi)固定失敗率。近年來很多研究證實(shí)，微創(chuàng)LISS治療關(guān)節(jié)周圍骨折，療效比傳統(tǒng)的解剖型鋼板更好[15-16]。

3.3 手術(shù)技巧 累及粗隆下的股骨近端粉碎性骨折往往閉合復(fù)位比較困難，特別是仰臥位時(shí)股骨近端外側(cè)骨塊受到臀部外展肌群的牽拉而后內(nèi)側(cè)骨塊受到髂腰肌和內(nèi)收肌的牽拉，無法同時(shí)復(fù)位，造成復(fù)位不良，筆者認(rèn)為側(cè)臥位有限切開復(fù)位仍然符合MIPO的原理，仔細(xì)的復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊并盡量使用螺釘固定有利于術(shù)后早期的功能鍛煉，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。LISS鋼板最初的設(shè)計(jì)用于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，倒置使用到股骨近端要注意一下幾點(diǎn)：（1）為了符合股骨的前弓，右側(cè)的股骨近端骨折要使用左側(cè)的LISS，反之亦然。（2）鋼板要盡可能的長(zhǎng)，遠(yuǎn)端的螺釘要分散，這樣才能最大限度的分散應(yīng)力，骨折遠(yuǎn)端要有4孔以上的有效固定，避免鋼板過短使靠近骨折端的螺釘受到過分集中的應(yīng)力。（3）由于非近端解剖型設(shè)計(jì)，鋼板放置時(shí)可能出現(xiàn)不太服貼現(xiàn)象，此時(shí)可在遠(yuǎn)端使用一枚Schanz螺釘有限的提拉股骨擠壓鋼板，但不必要追求精密貼服，以免造成骨折端受到鋼板變形產(chǎn)生的不良應(yīng)力。

綜上所述，對(duì)于累及股骨轉(zhuǎn)子下的股骨近端粉碎性骨折，倒置LISS是一種良好的固定方式，尤其適用于骨折復(fù)雜程度高、股骨外側(cè)壁需要復(fù)位、粉碎性骨折存在后內(nèi)側(cè)骨塊、股骨髓腔狹小前弓過大等不適于用髓內(nèi)固定者。但是LISS作為偏心結(jié)構(gòu)固定，患者術(shù)后不能過早負(fù)重，以防止內(nèi)固定物的斷裂失效，采用倒置LISS治療累及股骨轉(zhuǎn)子下的股骨近端粉碎性骨折可以獲得滿意的療效。

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（收稿日期：2014-07-11） （本文編輯：蔡元元）