熊曉琴，王愛民，羅 晶，何文靜

國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新數(shù)據(jù)表明，目前全球范圍估計(jì)有3.82億人受糖尿病影響，中國約有1億人［1］。我國是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家［2］。IDF提出糖尿病的綜合性治療應(yīng)包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測、健康教育，其中飲食治療是經(jīng)濟(jì)有效的基礎(chǔ)防治方法。我國糖尿病飲食方法的計(jì)算工具不斷完善，從細(xì)算法、粗算法、主食固定法，發(fā)展到目前應(yīng)用較多的食物交換份法。目前，食物交換份法最常用，但該法單純考慮食物總量而忽略食物性質(zhì)。血糖負(fù)荷(glycemic load，GL)飲食是近年來糖尿病飲食治療中的重要概念，此方法可以較好地彌補(bǔ)食物交換份法的不足。本研究將血糖負(fù)荷飲食方法用于2型糖尿病患者的飲食指導(dǎo)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月－2012年9月在我院糖尿病治療教育管理中心(簡稱中心)就診的2型糖尿病患者124例進(jìn)行血糖負(fù)荷飲食療法。采用隨機(jī)數(shù)字表將入選對象分為食物交換份組和血糖負(fù)荷飲食組，每組62例。男70例，女54例;年齡28～70(59.33±5.35)歲。病程 2 ～21(10.0 ±2.3)年。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn);②能夠閱讀、理解并獨(dú)立完成問卷;③參加我院中心舉辦的教育學(xué)習(xí);④對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①使用胰島素治療;②嚴(yán)重肝腎功能障礙;③重度殘疾及精神障礙者;④不能堅(jiān)持參加中心教育的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)教育 我院中心于2000年開辦，由內(nèi)分泌科主任擔(dān)任管理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，成員包括糖尿病?？啤⒀劭?、腎科、神經(jīng)內(nèi)科、心電圖醫(yī)師，公共營養(yǎng)師，?？崎T診教育指導(dǎo)護(hù)士和健康教育護(hù)士。每月末為糖尿病患者進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)防病知識和最新前沿知識授課、提問、考試，教學(xué)方式靈活多樣。124例都能堅(jiān)持參加我院中心每月舉辦的大課堂教學(xué)，并每2周舉行1次門診隨訪指導(dǎo)，使患者具備糖尿病的相關(guān)基本知識。

1.2.2 血糖負(fù)荷飲食教育 基礎(chǔ)教育+血糖負(fù)荷飲食教育共12課時(shí)，每課時(shí)1 h。內(nèi)容包括基礎(chǔ)教育3課時(shí)，血糖負(fù)荷飲食知識教育9課時(shí)，采用理論和實(shí)踐結(jié)合的授課形式，30 min理論講授，30 min現(xiàn)場答疑、討論，然后到中心食譜設(shè)計(jì)廚房輔以食物模型，使患者直觀地了解各種食物的GL數(shù)量。具體內(nèi)容包括糖尿病飲食治療原則、總熱量計(jì)算方法、飲食注意事項(xiàng)、GL值的計(jì)算方法、常見食物的GL值以及GL概念的膳食法在糖尿病患者日常飲食中的應(yīng)用。

1.2.3 食物交換份飲食教育 基礎(chǔ)教育+食物交換份教育共12課時(shí)。授課形式與血糖負(fù)荷組相同，主要內(nèi)容為糖尿病飲食治療原則、總熱量計(jì)算方法、飲食注意事項(xiàng)、食物交換表以及食物交換的原則。

1.2.4 計(jì)算工具 血糖負(fù)荷的計(jì)算公式為:血糖負(fù)荷=食物的血糖指數(shù)(glycemic index，GI)×食物實(shí)際碳水化合物的量(g)/100?；颊邊⒖际澄锍煞直砗褪澄镅侵笖?shù)進(jìn)行計(jì)算。血糖負(fù)荷值＞20為高血糖負(fù)荷食物，＜10為低血糖負(fù)荷食物，介于兩者之間為中等血糖負(fù)荷食物。血糖負(fù)荷值越低，表示進(jìn)食該食物對血糖影響越小。按國內(nèi)的血糖負(fù)荷文獻(xiàn)，根據(jù)每日總能量進(jìn)行大致估計(jì)，每日食物的總GL控制在80～120之間，盡量選擇低 GL的食物［3］。

每日總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每kg體重每日所需熱量［4］，計(jì)算出患者每天應(yīng)該進(jìn)食的食物份數(shù)，在保持控制總熱量的基礎(chǔ)上，根據(jù)9大類食物的交換表進(jìn)行食物選擇。

1.2.5 評價(jià)指標(biāo) 血糖控制標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)［5］，空腹血糖(FPG)3.9～7.2 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 h PBG)3.9 ～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.0%。采用自制的調(diào)查表調(diào)查患者進(jìn)行飲食原則、食物3大營養(yǎng)比例、飲食計(jì)算法、如何合理選擇食物等知識掌握情況，患者根據(jù)自己最近1個(gè)月的情況進(jìn)行回答。干預(yù)前后分別比較兩組患者FPG、2 h PBG、HbA1c、BMI以及兩組的飲食知識掌握情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，F(xiàn)PG、2 h PBG、HbA1c、BMI指標(biāo)以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn);患者對飲食知識的掌握率用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線比較 比較兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、用藥、HbAlc、FPG、2 h PBG、參加中心教育的年限、BMI，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

2.2 干預(yù)前后兩組患者糖代謝及體質(zhì)指數(shù)比較干預(yù)3個(gè)月后，血糖負(fù)荷飲食組的空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白與食物交換份組相比均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中以餐后血糖下降最為顯著。兩組患者3個(gè)月后BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 干預(yù)前后兩組患者對糖尿病飲食知識的掌握情況比較 干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者對糖尿病飲食知識的掌握情況見表2。血糖負(fù)荷飲食組在飲食計(jì)算方法和合理選擇食物方面，明顯優(yōu)于食物交換份組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 飲食控制對糖尿病患者的重要性 糖尿病是慢性終身性進(jìn)展性疾病，患者大多時(shí)間都是居家進(jìn)行治療。隨著病程延長，會(huì)發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。國際糖尿病聯(lián)盟提出的糖尿病綜合治療措施中，飲食治療是控制糖尿病最重要的基礎(chǔ)措施。我國2010年糖尿病防治指南［5］指出，對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等發(fā)生并加重。我院中心開辦12年以來，一直以一體化的模式進(jìn)行管理［6］，提高了患者的遵醫(yī)行為以及自我管理的依從性。在學(xué)習(xí)了糖尿病基本知識后，患者認(rèn)識到血糖的控制與飲食方式有密切的聯(lián)系，因而對如何進(jìn)行科學(xué)合理的飲食控制表現(xiàn)出迫切的需求。本研究選擇非胰島素治療的糖尿病患者作為研究對象，是由于胰島素控制血糖效果迅速直接，胰島素的療效會(huì)對飲食效應(yīng)起掩蓋作用，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

表1 干預(yù)3個(gè)月前后兩組2型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 干預(yù)3個(gè)月前后兩組2型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:P:食物交換份組干預(yù)前后的比較，P*:血糖負(fù)荷飲食組干預(yù)前后的比較，P＊＊:血糖負(fù)荷飲食組與食物交換份組在基線時(shí)的比較，P＊＊＊:血糖負(fù)荷飲食組與食物交換份組在干預(yù)后的比較

項(xiàng)目 食物交換份組(n=62)血糖負(fù)荷飲食組(n=62)＊＊＊干預(yù)前 干預(yù)后 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 P值* P值＊＊ P值5.87 ±2.98 0.147 0.133 0.120 80 0.000 0.101 0.021 2 h PBG(mmol/L)14.64 ±4.59 12.37 ±6.12 0.066 13.75 ±2.97 9.68 ±3.44 0.000 0.195 0.000 HbA1C(%) 6.91 ±0.86 6.65 ±0.92 0.614 6.95 ±0.63 6.17 ±0.56 0.029 1.108 0.016 BMI 26.69 ±3.19 26.36 ±3.30 0.151 26.24 ±2.99 2 FPG(mmol/L) 7.17 ±1.73 7.01 ±1.66 0.577 6.86 ±1.17 6.34 ±0.

表2 干預(yù)前后兩組2型糖尿病患者飲食知識掌握情況(%)

3.2 血糖負(fù)荷療法與食物交換份療法的區(qū)別與優(yōu)勢 血糖負(fù)荷療法最初是由Salmerón等在1997年首次提出。該法是將碳水化合物的“質(zhì)”和“量”結(jié)合起來評估價(jià)膳食的血糖總效應(yīng)。對2型糖尿病患者進(jìn)行關(guān)于GL的飲食教育可使患者的食物選擇更加合理［7］。國內(nèi)研究認(rèn)為，由于我國膳食模式以谷類糧食為主，故在我國糖尿病患者中引入血糖負(fù)荷的概念更具有實(shí)際意義［4］。長期以來國內(nèi)普遍應(yīng)用以食物交換份法為主的飲食干預(yù)，使用方便，利于患者掌握，便于了解和控制總熱能，可實(shí)現(xiàn)食品多樣化，對控制糖尿病血糖發(fā)揮了重要作用。然而在實(shí)際應(yīng)用中，因?yàn)槲纯紤]食物交換表中等量的不同種食物在交換后引起不同血糖和胰島素應(yīng)答，故經(jīng)常出現(xiàn)食物交換后餐后血糖反應(yīng)差異明顯的現(xiàn)象［8-9］。血糖負(fù)荷飲食從碳水化合物的“質(zhì)”的方面補(bǔ)充了傳統(tǒng)的食物交換份控制法不能區(qū)別的食物餐后血糖應(yīng)答差異，同時(shí)考慮到食物加工烹飪方法和食物成熟程度等差異對血糖反應(yīng)的影響。

3.3 血糖負(fù)荷飲食對改善糖尿病患者病情的效果本研究通過3個(gè)月的飲食觀察，血糖負(fù)荷飲食組與食物交換份組比較，患者糖代謝指標(biāo)明顯改善(P＜0.05)，其中餐后2 h血糖降低更為顯著。餐后血糖主要反映胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。流行病學(xué)研究已證實(shí)餐后高血糖與心血管并發(fā)癥間存在高度相關(guān)性［10-11］。按照GL值來選擇食物可減少飲食對血糖的影響，對控制或延緩并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。糖化血紅蛋白反映取血前2～3個(gè)月血糖總水平的指標(biāo)。經(jīng)3個(gè)月后干預(yù)后血糖負(fù)荷飲食組患者糖化血紅蛋白明顯低于食物交換份組，表明應(yīng)用血糖負(fù)荷飲食對改善2型糖尿病患者糖代謝具有持續(xù)性作用。飲食知識問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在飲食計(jì)算和合理選擇食物方面干預(yù)組知識掌握情況優(yōu)于食物交換份組(P＜0.05)，表明經(jīng)過血糖負(fù)荷飲食教育后患者對各種食物的升血糖作用有了更加直接的認(rèn)識，可以自行計(jì)算進(jìn)行合理的食物選擇。經(jīng)過3個(gè)月的飲食干預(yù)，兩組患者體質(zhì)指數(shù)均呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是干預(yù)時(shí)間不夠長，進(jìn)行更長期的追蹤可能有所發(fā)現(xiàn)。食物交換份組患者血糖指標(biāo)也有下降的趨勢，尤其是餐后血糖降低明顯，這是由于食物交換份的飲食控制也具有控制血糖的作用，并與患者自覺遵循飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、藥物、健康教育的綜合治療有關(guān)。

血糖負(fù)荷飲食方式目前在我國尚處于初步應(yīng)用階段。我國糖尿病患者對血糖負(fù)荷飲食的了解還不夠，相關(guān)報(bào)道不多。本研究中，試驗(yàn)前聽說過血糖負(fù)荷飲食的患者僅有5例(食物交換份組2例，血糖負(fù)荷飲食組3例)。本研究結(jié)果表明血糖負(fù)荷飲食方法對空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均有良好的控制作用，效果優(yōu)于食物交換份法，因此對GL進(jìn)行推廣宣傳十分必要。本研究觀察的樣本量較小，選取的研究對象均為我院中心的患者。非中心的社區(qū)患者對血糖負(fù)荷飲食的認(rèn)知和接受情況尚未進(jìn)行調(diào)查。今后有必要對大樣本患者血糖負(fù)荷飲食的依從性、自我飲食管理及效果等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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