余紅梅，徐 俊，李蓓蓓，關(guān)潘潘

隨著國(guó)家頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，條例中明確了護(hù)理文書已成為舉證倒置的客觀資料［1］。重視護(hù)理記錄的法律效應(yīng)，培養(yǎng)和訓(xùn)練護(hù)理人員的法律意識(shí)已日益重要，如何加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的準(zhǔn)確性已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作中重要任務(wù)。2013年以來(lái)，我院采取全院護(hù)士參與管理的方法，充分發(fā)揮護(hù)士對(duì)護(hù)理文書管理的能動(dòng)性，取得了明顯成效，護(hù)理文書缺陷大大減少，書寫質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我院作為一所療治結(jié)合醫(yī)院，臨床護(hù)士280 名，年齡21 ～43(29.28 ±8.42)歲;其中:副主任護(hù)師3人、中級(jí)主管護(hù)師12人、初級(jí)護(hù)師125人、初級(jí)護(hù)士140人。

1.2 方法 通過(guò)回顧性分析2012年度護(hù)理文書的缺陷，制定出2013年度護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)施后抽查2013年1－12月護(hù)理文書600份進(jìn)行評(píng)價(jià)。

定義5 簡(jiǎn)單信號(hào)概率計(jì)算法.假設(shè)電路f中的信號(hào)間不存在相關(guān)性，按拓?fù)渑判蚋鶕?jù)邏輯門gk關(guān)于其輸入信號(hào)的邏輯函數(shù)由式(3)計(jì)算信號(hào)gk的信號(hào)概率Pr(gk)，并向?qū)⑿盘?hào)gk作為輸入的邏輯門傳播Pr(gk)，最終計(jì)算出f的信號(hào)概率Pr(f).

1.2.1 梳理常見的護(hù)理缺陷 通過(guò)抽查2012年1－12月歸檔病歷600份，對(duì)照分析護(hù)理書寫的缺陷，發(fā)現(xiàn)常見的缺陷289處，占書寫病歷的48.1%，主要有:①錯(cuò)別字、涂改、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn);②違背了記錄真實(shí)性，體溫單上記錄“患者臥床”，護(hù)理記錄單“患者活動(dòng)自如”;③醫(yī)護(hù)記錄不相符，醫(yī)生的記錄中是“意識(shí)清楚”，護(hù)士記錄“病人雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失”;④護(hù)理記錄內(nèi)容連續(xù)性差，未能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果;⑤護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為，體溫單上記錄病人發(fā)熱，而護(hù)理記錄未記錄護(hù)理措施及效果，過(guò)多關(guān)注于病人病情和醫(yī)囑內(nèi)容，沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)。針對(duì)常見的護(hù)理文書的缺陷進(jìn)行分析討論和改進(jìn)。

1.2.2.1 常態(tài)化培訓(xùn) ①集中安排護(hù)理高職人員對(duì)“護(hù)理文書書寫規(guī)范”進(jìn)行理論授課;②半年度組織1次“護(hù)理書寫專題教學(xué)查房”;③科內(nèi)組織護(hù)士自學(xué)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》;④每月科室護(hù)理常規(guī)會(huì)上講評(píng)護(hù)理文書書寫規(guī)范的情況，組織學(xué)習(xí)檢查中存在的常見錯(cuò)誤以及原因分析和借鑒。

2.1 達(dá)標(biāo)率比較 實(shí)施參與式管理后，護(hù)理文書達(dá)標(biāo)率明顯提高，見表1。

1.2.2 完善培訓(xùn)制度 系統(tǒng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)護(hù)理文書規(guī)范的意識(shí)以及準(zhǔn)確應(yīng)用的能力。

1.2.3.2 健全護(hù)理文書檢查制度 ①成立科內(nèi)護(hù)理文書質(zhì)控小組，由護(hù)理小組長(zhǎng)和2名護(hù)理骨干組成;②開展階段性自查，護(hù)士長(zhǎng)每月底對(duì)出院病歷中進(jìn)行檢查;③組織全院科質(zhì)控小組交叉互查［2］，互相學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短;④護(hù)理部終末檢查，定期組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行抽查。

1.2.3.1 確定配對(duì)對(duì)象，明確幫帶責(zé)任 ①科室之間兩兩配對(duì)互查，加強(qiáng)科室間交流和互學(xué)互幫，互相借鑒對(duì)方好的做法和長(zhǎng)處;②新、老護(hù)士?jī)蓛膳鋵?duì)，進(jìn)行幫帶互查各自書寫的病例。

1.2.3 健全護(hù)理文書質(zhì)量管理制度 加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管控，人人參與管理，提高護(hù)士護(hù)理文書的書寫能力。

1.2.2.2 隨機(jī)培訓(xùn) ①半月進(jìn)行1次早交班提問，護(hù)士長(zhǎng)抽查病例現(xiàn)場(chǎng)討論;②每周進(jìn)行1次護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查當(dāng)班的護(hù)理文書，抽點(diǎn)接班護(hù)士考核糾錯(cuò)能力;③設(shè)立“護(hù)理錄缺陷登記簿”、“護(hù)士閱簽簿”，及時(shí)記錄隨機(jī)考核內(nèi)容和督促護(hù)士自行學(xué)習(xí);④科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課對(duì)隨機(jī)檢查結(jié)果進(jìn)行交流，護(hù)士要有學(xué)習(xí)筆記。

紅山的陽(yáng)坡，二丫的新墳還氤氳著黃土的氣息，墳頭的紙幡在夜風(fēng)中上下翻飛。我婆婆墳前，當(dāng)年植下的兩株柏苗，已有幾人高了。月光垂照下來(lái)，柏樹披上白紗，靜穆地肅立著。我跟她們說(shuō)，狼剩兒我找到了。婆婆說(shuō)，你帶來(lái)讓我瞅瞅！我不敢直視婆婆的眼睛，低頭小聲說(shuō)，我?guī)Р换亍牌艆柭曍?zé)備我，看你這個(gè)娘是么樣當(dāng)?shù)?，這點(diǎn)能耐都冇得！

1.2.3.3 完善反饋制度 ①護(hù)理部終末檢查后，對(duì)“護(hù)理文書書寫規(guī)范”資料中未涉及的新問題，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上集中反饋研討、調(diào)整和完善“規(guī)范”的內(nèi)容;②護(hù)理部實(shí)時(shí)跟進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)控小組自查情況，進(jìn)行評(píng)價(jià)與調(diào)整;③護(hù)士長(zhǎng)每月檢查“護(hù)理文書缺陷登記簿”和“護(hù)士簽閱簿”，在護(hù)士常規(guī)會(huì)時(shí)講評(píng)護(hù)理文書書寫規(guī)范的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2017年河北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位39.5萬(wàn)張，其中醫(yī)院30.0萬(wàn)張,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有6.6萬(wàn)張。農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)處于初級(jí)階段，農(nóng)村居民享受的養(yǎng)老待遇水平不高，不能滿足居民日常衣食、出行、醫(yī)療等方面的需求。

2 結(jié)果

體育運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)是借助體育運(yùn)動(dòng)舒緩壓力，達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。但是對(duì)于小學(xué)階段的學(xué)生而言，他們對(duì)于體育課程的講授還沒有深入透徹的認(rèn)識(shí)，因此，在這個(gè)階段，只有首先激發(fā)學(xué)生對(duì)于體育課程的興趣，才能更好地開展體育教學(xué)。所以說(shuō)，這就需要教師適當(dāng)創(chuàng)設(shè)體育游戲情景，做到學(xué)娛結(jié)合，讓全體學(xué)生參與其中，在不知不覺的玩樂中增強(qiáng)體質(zhì)，既緩解學(xué)習(xí)壓力、放松身心，又讓學(xué)生在體育運(yùn)動(dòng)中體會(huì)到運(yùn)動(dòng)的樂趣，有效提高學(xué)生對(duì)體育鍛煉的興趣及熱情，讓學(xué)生更喜歡體育課，也樂意花更多的時(shí)間去鍛煉。

表1 實(shí)施參與式管理前后護(hù)理文書書寫達(dá)標(biāo)率比較

2.2 滿意度比較 實(shí)施參與式管理后，護(hù)士滿意度明顯提高，見表2。

依據(jù)本研究的建設(shè)要求與具體功能需求，旱情遙感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的功能包括圖像預(yù)處理、地表參數(shù)反演、干旱監(jiān)測(cè)指數(shù)計(jì)算、模型參數(shù)率定、區(qū)域旱情綜合分析、旱情專題圖與報(bào)告制作及業(yè)務(wù)化生產(chǎn)等功能，系統(tǒng)開發(fā)技術(shù)路線如下：

表2 實(shí)施參與式管理前后護(hù)士滿意度比較

3 討論

3.1 提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的認(rèn)知能力及法律意識(shí) 當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了重大的變革，一份完整的護(hù)理文書是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、風(fēng)險(xiǎn)防范、維權(quán)等的最重要文檔資料之一［2］。但有些護(hù)士錯(cuò)誤地認(rèn)為護(hù)理文書的作用只是記載病情和歸檔，字跡潦草、隨意涂改不算大錯(cuò)誤，抱著得過(guò)且過(guò)的態(tài)度，間接反映了護(hù)士對(duì)規(guī)范書寫的認(rèn)知不夠全面，沒有真正認(rèn)清護(hù)理文書的重要性、嚴(yán)謹(jǐn)性和法律效應(yīng)性。如何改變護(hù)士的觀念、提高認(rèn)識(shí)以及怎樣規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為護(hù)士迫切需要解決的問題。護(hù)理部通過(guò)改變傳統(tǒng)的管理方法，推進(jìn)以護(hù)士為主體共同參與管理，在護(hù)士心目中產(chǎn)生一種潛在的說(shuō)服力［3］，耳濡目染的影響護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理文書規(guī)范的培訓(xùn)意識(shí)，以認(rèn)真學(xué)習(xí)“規(guī)范”內(nèi)容開始，站在法律的角度審視護(hù)理記錄、關(guān)注細(xì)節(jié)管理［4］，明確護(hù)理記錄重抄、隨意代簽名的錯(cuò)誤做法，達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確書寫護(hù)理文書的目標(biāo)，滿足了護(hù)士對(duì)護(hù)理文書規(guī)范的認(rèn)知需求。

3.2 提高了護(hù)士工作的能動(dòng)性及醫(yī)護(hù)之間的認(rèn)同感 當(dāng)前的護(hù)士大多是90后獨(dú)生子女，思想活躍、自我意識(shí)強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)意識(shí)欠缺。有些護(hù)士認(rèn)為護(hù)理文書工作與護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系不大，甚至有的把護(hù)理文書檢查中指出的存在問題錯(cuò)誤地認(rèn)為是互相揭短量丑，會(huì)影響護(hù)士之間的團(tuán)結(jié)。實(shí)施參與式管理后，護(hù)士改變了以往的理念，人人參與現(xiàn)場(chǎng)考核、交叉檢查、反饋和整改，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)和責(zé)任意識(shí);護(hù)士不再是盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，學(xué)會(huì)辯證思考，發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生記錄不一樣時(shí)能主動(dòng)找到醫(yī)生溝通，減少了醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過(guò)程中的信息誤差［5］;尤其是實(shí)施了“現(xiàn)場(chǎng)抽點(diǎn)考核”以及“護(hù)理文書寫缺陷登記簿”，激發(fā)了護(hù)士的潛力，增加主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，形成了良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。參與式管理有效提高了?？谱o(hù)理能力及工作效率，融洽了同事間關(guān)系，形成“眾人拾柴火焰高”的良好態(tài)勢(shì)，加強(qiáng)柔性管理［6］，從而化解了相互間的矛盾、緩解壓力，營(yíng)造了良好的工作氛圍。

3.3 提高了護(hù)理文書書寫的準(zhǔn)確率 護(hù)理文書不規(guī)范影響的因素很多，涉及各個(gè)層次的護(hù)士，如何全面開展同步抓好護(hù)理文書質(zhì)量管理已成為護(hù)理管理的重要責(zé)任。護(hù)理文書記載了患者治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病情的演變，通過(guò)以護(hù)士為主體共同參與式管理，增強(qiáng)了護(hù)士參與質(zhì)量管理的意識(shí)，促使護(hù)士牢固掌握規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)［7］，規(guī)范自查、督查，讓質(zhì)量管理工作變成護(hù)理人員的自覺行為，穩(wěn)步提升護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。表1結(jié)果顯示，參與式管理有效提升了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。采取參與式管理，從每個(gè)個(gè)體抓起，全院統(tǒng)一思想、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一行動(dòng)和統(tǒng)一目標(biāo)，對(duì)臨床護(hù)士一個(gè)不漏的進(jìn)行護(hù)理文書規(guī)范的教育，能增強(qiáng)護(hù)士的文書質(zhì)量和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);重視每班次自查、自糾錯(cuò)工作，逐步培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范書寫的良好習(xí)慣，能不斷提高護(hù)理文書的質(zhì)量水平。

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