金潤女，林平冬，陳麗娟，陳惠伶

經(jīng)口氣管插管是機械通氣的重要手段，氣管插管的固定及口腔護理是護理重點，其重要性日益受到關注，各種新的固定及口腔護理方法相繼報道，哪種固定方法能達到牢固性好，局部損害小，口腔內(nèi)環(huán)境干擾小呢?目前尚無足夠高級別的循證醫(yī)學證據(jù)能夠為臨床提供指導，有待通過更為嚴謹、有力的臨床隨機對照實驗來確定最佳的口腔護理方案［1］。為此，本課題意在觀察不同的固定方法對經(jīng)口氣管插管患者口腔黏膜的影響，為臨床選擇最佳的固定方法及口腔護理方案提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年3月-2014年3月我院呼吸科收治的96例經(jīng)口氣管插管患者，納入標準:無口腔疾患，神志清醒，表達正常，愿意配合的患者。男62例、女34例，年齡23～81(54±11.3)歲，插管時間(10.2±4.3)d。其中慢性阻塞性肺疾病 33例，肺癌24例，肺部感染20例，其他19例。隨機分為A、B、C三組，三組患者性別、年齡、病情、導管型號、口腔護理方法及調(diào)查方法等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者氣管插管固定及口腔護理均由兩名護師合作完成，口腔護理方法為:一人固定預先松解的氣管插管，一人進行口腔護理，方法為用生理鹽水進行口腔沖洗加擦洗法［2］，每日3次，每次口腔護理后按組分別給予重新固定氣管插管;A組采用傳統(tǒng)的帶牙墊門齒處交叉固定法，B組采用自鎖式固定器固定法［3］，C組采用無牙墊Y形一側口角固定法［4］。觀察三組患者口腔護理后分別持續(xù)固定不同時間(即刻、2 h、4 h、6 h、8 h)口腔黏膜狀況:牙菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù);并持續(xù)觀察三組患者5 d的口腔感染發(fā)生率。

1.3 評價指標

1.3.1 菌斑指數(shù) Silness和Loe在1964年提出，根據(jù)牙面菌斑的厚度記分，檢查選定l6、21、24、36、41、44六顆牙為指數(shù)牙;記分標準:0分為齦緣區(qū)無菌斑，1分為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑，2分為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑，3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.3.2 牙齦指數(shù) Loe和Silness在1967年修訂，觀察牙齦顏色和質(zhì)的改變，以及出血傾向，使用鈍頭牙周探針，結合視診和探診，檢查每顆牙周圍的牙齦，將其周圍牙齦分為近中唇(頰)乳頭、正中唇(頰)緣、遠中唇(頰)乳頭和舌側齦緣。每顆牙的記分為4個牙面記分的平均值，每人記分為全部受檢牙記分的平均值。記分標準:0分為牙齦健康，1分為牙齦輕度炎癥:牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血，2分為牙齦中等炎癥:牙齦色紅，水腫光亮，探診出血，3分為牙齦嚴重炎癥:牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向［5］。

1.3.3 口腔感染 觀察口腔內(nèi)舌、唇、頰黏膜，如有破損、水腫、潰瘍、糜爛納入口腔感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料應用Fisher精確檢驗和χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者持續(xù)固定不同時間牙菌斑指數(shù)變化的比較 三組患者口腔護理后即刻牙菌斑指數(shù)無差異(P＞0.05)，隨著固定時間的延長牙菌斑指數(shù)為A組、B組迅速增長，C組增長較緩慢，持續(xù)固定6 h、8 h牙菌斑指數(shù)B組與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在相同時間段C組與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 三組患者持續(xù)固定不同時間牙菌斑指數(shù)的比較(±s)

表1 三組患者持續(xù)固定不同時間牙菌斑指數(shù)的比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與 A、B 組比較，＊＊P ＜0.01

組別 n 口腔護理即刻 固定2 h 固定4 h 固定6 h 固定8 h A 組 32 0.33 ±0.15 1.51 ±0.24 2.32 ±0.32 2.82 ±0.18 2.95 ±0.05 B 組 32 0.31 ±0.12 1.46 ±0.27 2.26 ±0.26 2.56 ±0.44* 2.91 ±0.09*C 組 32 0.32 ±0.13 0.85 ±0.16＊＊ 0.92 ±0.15＊＊ 1.02 ±0.23＊＊ 1.04 ±0.06＊＊

2.2 三組患者持續(xù)固定不同時間牙齦指數(shù)的比較三組患者牙齦指數(shù)隨固定持續(xù)時間的延長逐時增高，在相同時間段，B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表2。

表2 三組患者持續(xù)固定不同時間牙齦指數(shù)的比較(±s)

表2 三組患者持續(xù)固定不同時間牙齦指數(shù)的比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與 A、B 組比較，＊＊P ＜0.01

組別 n 口腔護理即刻 固定2 h 固定4 h 固定6 h 固定8 h A 組 32 0.15 ±0.04 1.54 ±0.21 2.20 ±0.22 2.52 ±0.18 2.76 ±0.14 B 組 32 0.17 ±0.05 1.04 ±0.24* 1.96 ±0.21* 2.33 ±0.24* 2.01 ±0.16*C 組 32 0.16 ±0.07 0.17 ±0.08＊＊ 0.72 ±0.15＊＊ 0.82 ±0.23＊＊ 1.01 ±0.13＊＊

2.3 三組患者口腔感染發(fā)生率的比較 三組患者采用不同固定方法5天后口腔感染發(fā)生率不同，B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組與A組、B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 三組患者不同天數(shù)口腔感染發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

3.1 不同固定方法對經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況影響不同 牙菌斑是呼吸道病原菌的“儲藏庫”，是引起肺部感染的重要細菌來源［6］，有調(diào)查顯示，經(jīng)口氣管插管口腔護理現(xiàn)狀不容樂觀，氣管插管與牙墊的阻礙是重要原因［7］，經(jīng)口氣管插管患者由于口腔活動受限，吞咽、吐痰、進食等口腔功能受限，唾液分泌減少，口腔持續(xù)開放狀態(tài)，使口腔防御功能失調(diào)。表1顯示，經(jīng)口氣管插管患者口腔牙菌斑指數(shù)均有不同程度增高，A組、B組隨固定時間的延長牙菌斑指數(shù)迅速增高，原因是A組、B組均帶有牙墊，牙墊是細菌依附滋生的場所，增加異物殘留，阻礙異物排除，使呼吸道分泌物蓄積，牙墊還進一步張大口腔，限制舌頭的活動，阻礙唾液在口腔的合理分布，降低口腔自凈能力。C組牙菌斑指較低，并隨時間延長增長較緩慢，可見牙墊的負面影響遠遠大于氣管插管，氣管插管表面較光滑，與口腔無間隙，不利于細菌依附滋生;去牙墊一側口角固定法，可使患者口腔上下唇大部分呈閉合狀態(tài)，能有效防止唾液蒸發(fā)及外界微生物入侵。由此可見，去牙墊直接固定法對口腔黏膜衛(wèi)生影響最小。

3.2 不同固定方法對經(jīng)口氣管插管患者口腔黏膜損害程度不同 表2顯示，A組、B組牙齦指數(shù)較高，口腔黏膜損害程度較大，其中A組口腔黏膜損害程度最大，原因是A組為傳統(tǒng)的牙墊固定法，通常使用的塑料牙墊的質(zhì)地堅硬，帶有雙翼，放置位置不穩(wěn)定，易移位，對固定部位的牙齦壓迫、摩擦，是導致牙齦破損、出血、感染的主要原因，牙墊的雙翼隨口腔張大可能部分或全部進入口腔內(nèi)，造成內(nèi)側牙齦、舌及口底大面積切割傷;帶牙墊固定時，咬合在口腔內(nèi)段的牙墊對舌的擠壓、摩擦、刺激是導致舌部損害的主要原因。B組為自鎖式固定器固定法［3］，自鎖式固定器攜帶防咬牙墊，對口腔黏膜及牙齦的壓迫、摩擦，導致局部破損、感染，并且大多患者對口腔異物有強烈的排斥功能，總會不由自主地用舌頭頂出牙墊，造成舌頭的機械性損傷。C組采用去牙墊一側口角固定法，患者牙齦指數(shù)最低，口腔黏膜損害程度最輕，損害部位主要在口角處，可以用水膠體貼或安普貼保護兩側口角處皮膚。

3.3 不同的固定方法，確定口腔護理頻次 表1、表2、表3均顯示:無牙墊一側口角處直接固定，對口腔衛(wèi)生干擾最小，對口腔黏膜損害程度最輕，口腔感染發(fā)生率最低。因此，對無齒、牙齒缺損或能配合插管的患者，最好選擇無牙墊直接固定;對牙齒完好又不能配合插管的患者，只能采用帶牙墊固定的患者，應增加口腔護理頻次，如表1、表2顯示，A組、B組(帶牙墊)固定4 h后牙菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)已經(jīng)接近峰值，必須進行一次徹底的口腔護理，因此帶牙墊固定患者口腔護理頻次應為1次/4 h。而無牙墊口角處直接固定患者口腔護理頻次為1次/6～8 h;與張紅松等［8］認為1次/4 h的口腔護理干預可以有效改善口腔微環(huán)境，達到降低口腔感染發(fā)生率的觀點一致。每次口腔護理時注意更換固定部位，兩側口角輪換，從而減輕局部壓迫，盡可能減輕口腔黏膜損傷，減少口腔感染等并發(fā)癥。

［1］ 喬田田，陸 慰.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預研究進展［J］.中華護理雜志，2011，46(10):1026-1028.

［2］ 陳進文，陳 幻，何 芳，等.口腔沖洗加擦洗法口腔護理并發(fā)癥的預防及護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):64-65.

［3］ 宋志英，劉玉玲.老年無齒患者經(jīng)口氣管插管兩種固定方法比較［J］.護理學雜志，2010，8(25):11-12.

［4］ 李兆梅，李明艷.經(jīng)口腔氣管插管兩種固定方法的效果對比［J］.中華護理雜志，2005，40(12):927-928.

［5］ 尹 英，徐 輝，毛 釗，等.口腔衛(wèi)生宣教對孕婦牙周健康狀況的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(2):143-145.

［6］ 周花仙，方雪娥.氧化電位水對經(jīng)口腔氣管插管患者口腔狀況的影響［J］.上海護理，2013，3(13):8-9.

［7］ 楊 磊.成人ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護理實施現(xiàn)狀與分析［J］.護理研究，2012，26(4):1086-1087.

［8］ 張紅松，董晨明，米金環(huán)，等.ICU呼吸機相關性肺炎與口腔內(nèi)微環(huán)境干預的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學，2010，30(9):826-828.