葛向煜，朱曉玲，胡 雁，徐建鳴，秦 薇，潘文彥

氣管插管是重癥監(jiān)護領域最常見的維持呼吸道通暢的方法。氣管插管非計劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEX）是氣管插管常見并發(fā)癥之一，是指拔管時機尚未成熟時，病人自行拔除氣管插管（SE），以及在對病人實施護理和運送過程中導致意外拔管（AE）［1］。UEX事件可以導致病人出現(xiàn)一項或多項血流動力學改變及（或）呼吸道相關并發(fā)癥，并導致病人再插管率增加、機械通氣時間和ICU入住時間延長［2，3］。本研 究系統(tǒng) 評價國內外 UEX的發(fā)生現(xiàn)狀和發(fā)生時段，以期為臨床降低UEX發(fā)生率，促進病人安全提供參考意見。

1 資料與方法

1．1 文獻納入標準與排除標準 根據(jù)PEO－D確定納入標準，P（Population）：年滿18歲以上入住ICU的氣管插管病人；E（Exposition）：發(fā)生時段；O（Outcome）：UEX發(fā)生率；D（Design）：隨機對照研究、類實驗研究、病例對照研究、隊列研究、描述性研究及案例報告。排除標準：調查兒童UEX發(fā)生率的研究、對同時納入兒童和成人的研究，排除無法單獨提取成人資料的研究；對同時納入胃管、導尿管等氣管導管以外的非計劃性拔管研究，排除無法單獨提取氣管導管非計劃性拔管病人資料的研究。

1．2 文獻檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed，OVID ，Web of Kenolenge，CINAHL以及中國生物醫(yī)學期刊網(wǎng)（CBMdisc）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“unplanned extubation”“accidental extubation”“spontaneous extubation”“inadvertent extubation”“self extubation”“unintentional extubation”“unexpected extubation”“unintended extubation”“treatment interference”“mechanical ventilation”“endotracheal tube”“tracheal tube”“intubation”“Intensive care”“critical care”“非計劃性拔管”“意外拔管”“自行拔管”。檢索時間為從建庫至檢索日（2013年4月）。

1．3 文獻篩選、質量評價和資料提取研究者按照納入排除標準對文獻進行篩選，并由2位研究員對文獻質量進行獨立評價后根據(jù)評價標準對文獻質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。評價標準采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）制定的文獻質量評價標準［4］進行評價，對納入的文獻提取以下信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、來源國家、研究設計、研究時間、研究人數(shù)、UEX發(fā)生率、UEX發(fā)生密度（100個插管日發(fā)生UEX例數(shù)）、再插管率等。

1．4 資料分析方法 采用中位數(shù)描述發(fā)生率和再插管率的集中趨勢，四分位數(shù)間距（IQR）描述離散程度。采用構成比的方式描述UEX在高危時間段的發(fā)生情況。

2 結果

2．1 文獻檢索結果 檢獲文獻2333篇，含中文1082篇，英文151篇。依據(jù)納入排除標準，閱讀文題、摘要及全文后，最終納入23篇UEX發(fā)生現(xiàn)狀相關文獻。納入文獻以前瞻性隊列研究為最多見，總共研究氣管插管病人總數(shù)32237例，UEX 1912例。具體研究設計類型、內容及質量評價見表1、表2。

表1 納入系統(tǒng)評價的病例對照／隊列研究一般情況

表2 納入系統(tǒng)評價的描述性研究一般情況

2．2 UEX發(fā)生率和再插管率 文獻報道中，統(tǒng)計UEX發(fā)生頻率的方式有兩種，一種是每100例插管病人中的UEX例數(shù)（發(fā)生率），另一種是每100個插管日中發(fā)生的UEX例數(shù)（發(fā)生密度）。UEX發(fā)生率為2．0%～22．5%，最低在荷蘭［5］，最 高 在 中 國［12］，M 為 8．7%（IQR 6．50%～10．95%）。（2006年—2011年）UEX發(fā)生率為2．0%～15．3%，M為 7．6% （IQR3．4% ～9．6%）；2000年—2005年UEX發(fā)生率為4．1%～11．0%，M 為8．5%（IQR7．0%～9．0%）；1990年—1999年UEX發(fā)生率為7．2%～19．5%，M 為10．8%（IQR9．0%～14．4%）。顯示UEX發(fā)生率中位數(shù)有下降趨勢，出現(xiàn)極端異常值一個，Yeh等［12］的一項前瞻性研究報道，UEX發(fā)生率為22．5%。有10項研究報道了UEX發(fā)生密度，在100個 插 管 日 中 發(fā) 生UEX 0．40例 ～2．60例 ，M 為0．68例 （IQR0．65例 ～1．60例）。UEX中以自行拔管更為多見。

發(fā)生UEX后再插管率為10．3%～78．0% （M ＝48．5% ，IQR44．4% ～59．6%），自行拔管后再插管率20．0%～74．0% （M ＝43．8% ，IQR38．4% ～50．6%），意外拔管后再插管率67．0%～100．0% （M ＝80．4%，IQR77．4% ～100．0%），出現(xiàn)溫和異常值1個，Jarachovic等［1］的一項前瞻性研究報道，UEX再插管率僅為10．3%。

2．3 UEX發(fā)生的高危時間段

2．3．1 夜班 1項前瞻性研究報道，夜班、晚班和白班的UEX發(fā)生率分別為43．0%、27．2%和29．7%，但研究沒有進一步進行統(tǒng)計學檢驗［12］。2項前瞻性研究報道，自行拔管發(fā)生在夜間更為多見，差異有統(tǒng)計學意義［5，10］。

2．3．2 交接班前后1h 2項前瞻性研究［12，15］1項回顧性 研 究［3］報道，20．8%～27．6%的UEX發(fā)生在交接班前后1h。

2．3．3 撤機階段 有5項研究報道，撤機階段是發(fā)生UEX的高危時間段，在發(fā)生UEX病人中，有16．1%～60．3%（M＝49．1%，IQR：25．9%～60．0%）的病人是處于撤機試驗過程中發(fā)生非計劃性拔管［8，15－17，19］。

3 討論

3．1 文獻質量探討 本系統(tǒng)評價納入的研究以前瞻性隊列研究多見，但是來源于我國的高質量原始研究較少，在文獻檢索及質量評價過程中發(fā)現(xiàn)，國內有部分案例系列研究對UEX的發(fā)生率有簡單報道，但是這些案例系列研究對于資料的收集及測量方法，樣本的納入標準等均未清晰描述，因此根據(jù)JBI文獻質量評價標準進行評價后，本系統(tǒng)評價未納入這部分文獻。因此為了能更真實地反映國內UEX的發(fā)生情況，需要國內護理同仁開展更多的關于UEX發(fā)生情況的高質量研究。

3．2 UEX發(fā)生率和再插管率的探討文獻報道UEX發(fā)生率變異度較大，但其中位數(shù)有下降趨勢，這可能與近年來臨床開展的質量改進措施有關。在發(fā)生率報告文獻中，Yeh等［12］報道的22．5%屬于極端異常值，超出發(fā)生率四分位數(shù)差3倍之多，Yeh等認為其研究期間出現(xiàn)的UEX高發(fā)生率可能與氣管插管病人鎮(zhèn)靜不足有關，在265例UEX病人中有68例在拔管前發(fā)生煩躁，但其中有52例（76．5%）未使用鎮(zhèn)靜劑，而整個265例拔管病人中，有85．2%的病人沒有接受鎮(zhèn)靜劑治療，其所報道的鎮(zhèn)靜劑使用率遠遠低于其他文獻。另外，Yeh等［12］指出護士ICU工作經(jīng)驗不足可能是導致UEX發(fā)生率異常高的另一原因，在265例UEX事件中，有22．4%的護士護理工作年限＜1年，39．2%的護士護理工作年限＜2年，86．6%的護士護理工作年限＜4年。

有10篇文獻采用非計劃性拔管發(fā)生密度來表示UEX發(fā)生頻率，100個插管日中發(fā)生 UEX 0．40例～2．60例，顯然，其數(shù)值變化范圍較文獻報道的UEX發(fā)生率的變化范圍更為集中。在計算UEX發(fā)生頻率時，相對于用氣管插管人數(shù)為分母的計算方法，UEX發(fā)生密度的計算方法還考慮到了病人的插管周期和ICU周轉率對發(fā)生率的影響，顯然更利于對不同ICU病房UEX發(fā)生率高低進行比較，因此建議，作為評估ICU護理質量的重要指標，在報告UEX發(fā)生情況時，可同時報告UEX發(fā)生率和發(fā)生密度。

UEX中以自行拔管更為多見，但是意外拔管后再插管率較高，可能是因為發(fā)生自行拔管的病人其本身意識水平較高，而且有一部分是在撤機階段中發(fā)生自行拔管，一旦拔除后部分病人可以給予無創(chuàng)正壓通氣而無需再插管［19］。但是意外拔管是指在對病人實施護理和運送過程中導管意外脫落，這部分病人大多處于完全機械通氣狀態(tài)下，一旦發(fā)生拔管后再插管率高，有兩篇文獻［6，14］報道，意外拔管再插管率高達100%。在研究再插管率的文獻中，Jarachovic等［1］報道的UEX再插管率為10．3%屬于溫和異常值，研究者認為其所報道的再插管率低于其他文獻可能與研究對象不必要的拔管延遲有關，其所報道的29例UEX病例中，有24例沒有關于撤機流程的醫(yī)囑，缺乏撤機指證的評估，可能會導致不必要的拔管延遲從而使得這部分病人一旦發(fā)生UEX后無需再插管。

3．3 UEX高危時間段的探討 夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，因此夜間易發(fā)生 UEX［25］。另外，ICU病人病情變化反復，情緒波動大，非計劃性拔管事件的發(fā)生具有突發(fā)性，甚至是一定程度的不可預估性，因此文獻報道在床旁監(jiān)護相對薄弱的交接班時間亦是UEX的高發(fā)時間段。

部分文獻報道撤機過程中病人容易發(fā)生自行拔管，這可能是因為鎮(zhèn)靜劑停用后病人由于插管或者術后傷口導致的疼痛或不適感增加、對撤機過程不理解、醫(yī)護人員對病人的解釋宣教不到位導致病人煩躁［8，12］，因此建議，在撤機過程中需要注重病人感受，做好心理支持，加強對病人疼痛的評估并做好疼痛護理，反復多次向病人解釋撤機的過程以加強病人的配合度［8，12］。

4 小結

UEX事件中自行拔管更為多見，但是意外拔管再插管率較高，而夜班、交接班前后1h及撤機階段是UEX事件的高危時間段。但是本研究所納入的文獻僅包括中文、英文兩個語種，而且鑒于文獻質量評價的結果，所納入的中文文獻亦較少。為了進一步預防UEX，建議今后可以開展關于UEX危險因素及預防策略的系統(tǒng)評價及原始研究。

［1］ Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］．Am J Crit Care，2011，20（4）：304－312．

［2］ Krinsley JS，Barone JE．The drive to survive：Unplanned extubation in the ICU［J］．Chest，2005，128（2）：560－566．

［3］ 方力爭，周畔，方強，等．氣管內插管非計劃拔管的護理因素和預后分析［J］．護士進修雜志，2003，18（5）：404－406．

［4］ 胡雁．循證護理學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：73－87．

［5］ de Groot RI，Dekkers OM，Herold IH，et al．Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU：A case－control study［J］．Crit Care，2011，15（1）：R19．

［6］ Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，2011，39（12）：2612－2618．

［7］ Chen CM，Chan KS，F(xiàn)ong Y，et al．Age is an important predictor of failed unplanned extubation［J］．Int J of Geront，2010，4（3）：120－129．

［8］ Huang YT．Factors leading to self－extubation of endotracheal tubes in the intensive care unit［J］．Nurs Crit Care，2009，14（2）：68－74．

［9］ Chang LY，Wang KW，Chao YF．Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients：A case－control study［J］．Am J Crit Care，2008，17（5）：408－416．

［10］ Bouza C，Garcia E，Diaz M，et al．Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit：A prospective cohort study［J］．Heart Lung，2007，36（4）：270－276．

［11］ Moons P，Sels K，De Becker W，et al．Development of a risk assessment tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］．Intensive Care Med，2004，30（7）：1348－1355．

［12］ Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al．Implications of nursing care in the occur－rence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units［J］．Int J Nurs Stud，2004，41（3）：255－262．

［13］ Chen CZ，Chu YC，Lee CH，et al．Factors predicting reintubation after unplanned extubation［J］．J Formos Med Assoc，2002，101（8）：542－546．

［14］ de Lassence A，Alberti C，Azoulay E，et al．Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit：A prospective multicenter study ［J］．Anesthesiology，2002，97（1）：148－156．

［15］ Phoa LL，Pek WY，Syap W，et al．Unplanned extubation：A local experience［J］．Singapore Med J，2002，43（10）：504－508．

［16］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J．Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6）：1912－1916．

［17］ Razek T，Gracias V，Sullivan D，et al．Assessing the need for reintubation：A prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation［J］．J Trauma，2000，48（3）：466－469．

［18］ Boulain T．Unplanned extubations in the adult intensive care unit a prospective multicenter study［J］．Am J Repir Cri Care Med，1998，157（4）：1131－1137．

［19］ Betbese AJ，Perez M，Bak E，et al．A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，1998，26（7）：1180－1186．

［20］ Chevron V，Menard JF，Richard JC，et al．Unplanned extubation：Risk factors of development and predictive criteria for reintubation［J］．Crit Care Med，1998，26（6）：1049－1053．

［21］ Whelan J，Simpson SQ，Levy H．Unplanned extubation．Predictors of successful termination of mechanical ventilatory support［J］．Chest，1994，105（6）：1808－1812．

［22］ Vassal T，Anh NG，Gabillet JM，et al．Prospective evaluation of self－extubations in a medical intensive care unit［J］．Intensive Care Med，1993，19（6）：340－342．

［23］ Coppolo DP，May JJ．Self－extubations A 12－month experience［J］．Chest，1990，98（1）：165－169．

［24］ Moons P，Boriau M，F(xiàn)erdinande P．Selfextubation risk assessment tool：Predictive validity in a real－life setting［J］．Nurs Crit Care，2008，13（6）：310－314．

［25］ 范河谷，關月嫦，許智紅．ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策［J］．南方護理學報，2012，9（6）：34－36．