葉政君，黃 瓊

靜脈留置針操作簡單，可以減輕因反復(fù)穿刺而給病人帶來的痛苦，減少護(hù)士工作量，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。但是，由于各種因素引起留置時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生而使輸液質(zhì)量降低，不但給病人帶來痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，還影響護(hù)患關(guān)系。因此，靜脈留置針的規(guī)范化留置及維護(hù)一直是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，我院自2012年10月起實(shí)施了靜脈留置針的質(zhì)量控制體系，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，共39個(gè)科室，開放床位1700張，本次質(zhì)量控制體系在全院所有科室內(nèi)應(yīng)用。

1．2 質(zhì)量控制方法

1．2．1 現(xiàn)狀調(diào)查 2012年10月—11月對(duì)院內(nèi)所有科室進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)院靜脈輸液治療的整體水平以及存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題。調(diào)查的重點(diǎn)內(nèi)容為：①輸液工具的選擇；②輸液穿刺部位的選擇；③導(dǎo)管的固定；④導(dǎo)管的維護(hù)情況；⑤各種輸液通路的安全連接；⑥淺靜脈留置針的留置時(shí)間、拔針原因；⑦病人的接受度和滿意度等。將所收集到的資料進(jìn)行匯總和分析，得出我院靜脈留置針使用過程中的主要問題包括：①敷貼維護(hù)欠佳、固定不規(guī)范；②輸液部件的安全連接問題；③導(dǎo)管維護(hù)欠佳；④穿刺部位不正確；⑤輸液工具選擇不合理；⑥靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥。

1．2．2 建立質(zhì)量控制體系

1．2．2．1 成立質(zhì)量控制小組 成立以護(hù)理部主任為組長，科護(hù)士長為副組長，護(hù)士長、質(zhì)控員為組員的質(zhì)控小組，質(zhì)控員每個(gè)科室1名或2名，質(zhì)控員為本科室靜脈穿刺技術(shù)熟練、人際溝通能力良好、具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，由質(zhì)控員每天對(duì)科室內(nèi)的留置針進(jìn)行評(píng)估和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行記錄和糾正。我院質(zhì)量控制小組設(shè)組長1人，副組長3人，組員共78人。

1．2．2．2 建立靜脈輸液治療臨床標(biāo)準(zhǔn) 以《2011美國INS靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［2］為指導(dǎo)，建立靜脈治療臨床操作規(guī)范，進(jìn)行院內(nèi)靜脈治療操作標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。重點(diǎn)內(nèi)容包括：輸液工具的選擇標(biāo)準(zhǔn)；靜脈輸液穿刺部位的正確選擇；導(dǎo)管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)；臨床常用刺激性藥物列表；敷貼的維護(hù)和管理標(biāo)準(zhǔn)；輸液裝置的安全連接規(guī)范等。將統(tǒng)一后的操作標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)到每個(gè)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

1．2．2．3 開展靜脈輸液治療整體化解決方案系列課程培訓(xùn)按照統(tǒng)一后的靜脈輸液治療臨床標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)基線調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的具體問題，由護(hù)理部組織，開展專業(yè)培訓(xùn)，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)質(zhì)控小組全體成員進(jìn)行維護(hù)知識(shí)講課和穿刺操作指導(dǎo)，每月2次，共4次，質(zhì)控小組組員于培訓(xùn)后1周內(nèi)進(jìn)行本科室全體護(hù)士培訓(xùn)與考核。

1．2．2．4 進(jìn)行月質(zhì)量檢查 質(zhì)控小組開展每月1次的全院臨床靜脈治療質(zhì)量檢查，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。具體做法為抽查每個(gè)科室的留置針護(hù)理質(zhì)量，不合格時(shí)要求質(zhì)控員于檢查結(jié)束后立即整改，并對(duì)每個(gè)科室的留置針質(zhì)量進(jìn)行記錄，給予排名，并在每月的護(hù)理部例會(huì)上進(jìn)行表揚(yáng)和批評(píng)，納入績效考核，分析產(chǎn)生原因，并討論解決方案。

1．2．2．5 建立穿刺日記 要求每位護(hù)士每天記錄穿刺日記，內(nèi)容包括當(dāng)天的穿刺數(shù)量、穿刺針類型、成功率、重新穿刺的原因、與病人及家屬的溝通過程、病人的反應(yīng)等，并要求護(hù)士進(jìn)行反思：我的穿刺方式是否符合規(guī)范？是什么原因造成了重新穿刺？對(duì)護(hù)患關(guān)系是否造成了影響？并對(duì)照前幾天所寫的日記來進(jìn)行反思：我的操作方法是否更規(guī)范？還有哪里不足？采取的溝通方式是否合適？應(yīng)該怎么改進(jìn)？并將心得體會(huì)記錄下來。

1．2．2．6 小組討論 在科內(nèi)每周的例會(huì)上進(jìn)行小組討論。①榜樣學(xué)習(xí)：請(qǐng)本周內(nèi)穿刺質(zhì)量最好的護(hù)士或病人最滿意的護(hù)士進(jìn)行心得體會(huì)的報(bào)告，大家共同討論學(xué)習(xí)其經(jīng)驗(yàn)；②失敗歸因：列舉檢查不合格或因穿刺不當(dāng)引發(fā)護(hù)患沖突和糾紛的事例進(jìn)行分析，找出原因和對(duì)策，避免再次發(fā)生類似事件；③心得交流：大家將這段時(shí)間的心得體會(huì)進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。

1．3 觀察指標(biāo) 將2012年10月的基線調(diào)查結(jié)果與實(shí)施質(zhì)量控制體系6個(gè)月后，即2013年4月的靜脈留置針平均留置時(shí)間、淺靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況、病人的滿意度和接受度進(jìn)行比較與分析。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后靜脈留置針的留置情況（見表1）

表1 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后靜脈留置針的留置率和一次穿刺成功率比較 例（%）

2．2 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后靜脈留置針的平均留置時(shí)間（見表2）

表2 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后不同區(qū)域病人靜脈留置針平均留置時(shí)間（±s） d

表2 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后不同區(qū)域病人靜脈留置針平均留置時(shí)間（±s） d

時(shí)間 內(nèi)科區(qū)域 外科區(qū)域例數(shù) 留置時(shí)間實(shí)施前 526 2．95±1．53例數(shù) 留置時(shí)間683 4．02±1．42實(shí)施后 945 3．76±1．21 1240 4．24±1．57 t值 －18．052 －1．748 P 0．000 0．087

2．3 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后淺靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 淺靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)紅腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、化療性靜脈炎。實(shí)施質(zhì)量控制體系后，我院病人穿刺點(diǎn)紅腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率均降低，而化療性靜脈炎發(fā)生率無明顯改變。具體結(jié)果見表3。

表3 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后淺靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2．4 病人的滿意度和接受度 兩組均抽取一定人數(shù)的病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果見表4。

表4 實(shí)施質(zhì)量控制體系前后兩組病人對(duì)靜脈穿刺的滿意度

3 討論

靜脈輸液質(zhì)量是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，輸液質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的生命安全和疾病的治療效果，在靜脈留置針廣泛普及應(yīng)用的今天，靜脈留置針的質(zhì)量控制就成了護(hù)理管理工作的重中之重。我院在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，制定出一套靜脈留置針輸液質(zhì)量控制體系，從護(hù)理部、科室、個(gè)人等層面進(jìn)行質(zhì)量控制和監(jiān)督，不但提升了靜脈留置針的規(guī)范化留置及維護(hù)水平，而且拉近了護(hù)患關(guān)系，取得了較為滿意的效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施質(zhì)量控制體系后，我院的留置針使用率有很大程度的提高，其原因是以《2011美國INS靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為指導(dǎo)，建立了“靜脈輸液治療臨床標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，頭皮鋼針僅適用于單次／單劑量輸液、非刺激性藥物的輸注。在以往的工作中，很多病人不理解、不接受靜脈留置針，因此，留置針的使用率偏低，而經(jīng)過該標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，護(hù)士在工作之前耐心向病人解釋留置針的原理和優(yōu)點(diǎn)，得到了病人的接受和認(rèn)可。

“靜脈輸液治療整體化解決方案”課程的開展，大大提高了我院護(hù)士的規(guī)范化穿刺質(zhì)量和維護(hù)知識(shí)，本研究結(jié)果顯示，一次穿刺成功率由原來的90．07%提升至95．51%，避免了病人二次穿刺的痛苦，減輕了護(hù)士工作量，同時(shí)也降低了醫(yī)療資源浪費(fèi)，避免了潛在的護(hù)患糾紛。Baldursdottir等［3，4］的研究均顯示，病人感知到的護(hù)士對(duì)他們的關(guān)懷程度與護(hù)士的操作技能呈正相關(guān)，尤其是穿刺技術(shù)，直接影響到病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

通過質(zhì)量控制體系的實(shí)施，我院內(nèi)科區(qū)域病人靜脈留置針的平均留置時(shí)間有大幅度提高，而外科區(qū)域的平均留置時(shí)間提高不明顯。分析原因后認(rèn)為，外科區(qū)域的病人血管基礎(chǔ)相對(duì)較好，因此靜脈留置針在出現(xiàn)更換指證前可以保留相對(duì)較長的時(shí)間。這個(gè)結(jié)果與Rickard等［5］的研究結(jié)果相似，且Rickard等［5］研究還表明，恰當(dāng)?shù)鼐S護(hù)靜脈留置針，在不出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的情況下留置時(shí)間延長，與常規(guī)72h更換留置針相比，每位病人在靜脈輸液中平均可節(jié)省7．58元的醫(yī)療費(fèi)用。質(zhì)量控制體系的實(shí)施也降低了留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，病人穿刺點(diǎn)紅腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率均降低。Boyd等［6］通過在院內(nèi)實(shí)施“PVC計(jì)劃”，即每周的質(zhì)量監(jiān)督和反饋、每月的小組會(huì)議等各種措施落實(shí)靜脈留置針的規(guī)范化護(hù)理，取得了良好效果，與本研究結(jié)果一致。我院化療性靜脈炎的發(fā)生率無明顯改變，分析后認(rèn)為，一直以來我院對(duì)化療性靜脈炎的控制比較嚴(yán)格，基線發(fā)生率本來就低，因此干預(yù)前后并無太大改變。

通過建立穿刺日記和每周的小組討論，護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情被強(qiáng)烈地激發(fā)，經(jīng)過自身的反思和同事之間的榜樣學(xué)習(xí)，在我院形成了一種積極的氛圍，努力地提升自身的穿刺技術(shù)和維護(hù)知識(shí)，很多護(hù)士長反映，在交班的時(shí)候，大家都會(huì)自然地去關(guān)注留置針的維護(hù)質(zhì)量，討論是否有不合適的地方，并及時(shí)維護(hù)?？夏岬险f過：企業(yè)文化是一種價(jià)值觀和氛圍，具有巨大的力量，使其內(nèi)部人員團(tuán)結(jié)一致、互相影響。在我院這種積極的文化氛圍促使護(hù)士互相鼓勵(lì)、帶動(dòng)和監(jiān)督，增進(jìn)了護(hù)士之間的團(tuán)結(jié)和協(xié)作，推進(jìn)了我院護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

只有護(hù)士為病人提供了精湛的技術(shù)和優(yōu)秀的服務(wù)，才能得到病人的認(rèn)可和信任，否則，必然導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。通過質(zhì)量控制體系的實(shí)施，我院靜脈留置針輸液質(zhì)量得到了很大的提升，提高了護(hù)理服務(wù)水平，也拉近了護(hù)患關(guān)系，具有十分積極的意義，值得在護(hù)理管理工作中推廣。

［1］ 張曉靜．國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37（3）：219－221．

［2］ Society IN，Alexander M．Infusion nursing standards of practice［M］．［s．l．］．Infusion Nurses Society，2011：6－20．

［3］ Baldursdottir G，Jonsdottir H．The importance of nurse caring behaviors as perceived by patients receiving care at an emergency department［J］．Heart Lung，2002，31（1）：67－75．

［4］ Jacobson AF，Winslow EH．Variables influencing intravenous cath－eter insertion difficulty and failure：An analysis of 339intravenous catheter insertions［J］．Heart Lung，2005，34（5）：345－359．

［5］ Rickard CM，Webster J，Wallis MC，et al．Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters：A randomised controlled equivalence trial［J］．Lancet，2012，380（9847）：1066－1074．

［6］ Boyd S，Aggarwal I，Davey P，et al．Peripheral intravenous catheters：The road to quality improvement and safer patient care［J］．J Hosp Infect，2011，77（1）：37－41．