裴新榮，杜月娥，龍菲菲

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是一種以真實(shí)、可靠的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理的方法［1］。腸造口皮膚黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，是造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［2］，一旦發(fā)生，既影響病人的近期康復(fù)又影響其以后的生活質(zhì)量。因此，將循證護(hù)理運(yùn)用于20例腸造口皮膚黏膜分離的病人?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年2月—2012年8月發(fā)生造口皮膚黏膜分離病人54例，男39例，女15例；年齡34歲～95歲。將2009年2月—2010年8月34例病人為對(duì)照組，將2010年9月—2012年8月20例病人為干預(yù)組，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組病人采用常規(guī)護(hù)理（包括營(yíng)養(yǎng)支持和糖尿病病人的血糖控制、造口的常規(guī)護(hù)理）和普通換藥方法，干預(yù)組運(yùn)用循證護(hù)理和濕性愈合敷料進(jìn)行傷口護(hù)理；由造口治療師統(tǒng)一培訓(xùn)、指導(dǎo)，由2名護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理和評(píng)價(jià)；出院后門診隨診2個(gè)月。

1．2．1．1 提出循證問題 成立循證小組，針對(duì)腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生的原因及處理方法提出循證問題，以減少皮膚黏膜分離和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1．2．1．2 收集并評(píng)價(jià)證據(jù) 主要通過教科書及CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)護(hù)理網(wǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志、中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊及《循證護(hù)理》等查詢相關(guān)文獻(xiàn)50余篇，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合對(duì)照組的相關(guān)分析、以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、病人的病情特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的護(hù)理方案。

1．2．1．3 循證護(hù)理實(shí)踐 ①腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生的原因。循證支持：皮膚黏膜分離發(fā)生在張力過高的情況下建成的造口中，常見原因多為局部感染、腹脹、手術(shù)前放療和營(yíng)養(yǎng)差［3］；皮膚黏膜分離常發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，一般發(fā)生在術(shù)后48h［4］。護(hù)理干預(yù)：術(shù)后常規(guī)使用腹帶，減輕腹部切口及造口周圍的張力。常規(guī)在術(shù)后第1天、第3天、第5天～第6天更換造口袋，注意觀察造口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腸造口皮膚黏膜分離。干預(yù)組20例中有5例術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)，早期處理愈合良好，無造口內(nèi)陷和造口狹窄發(fā)生，遵醫(yī)囑給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，注意24h液體均勻輸入，定時(shí)監(jiān)測(cè)代謝相關(guān)指標(biāo)。糖尿病病人注意血糖的監(jiān)測(cè)和控制，和糖尿病專科護(hù)士合作制訂飲食計(jì)劃，有效控制血糖在7．0mmol／L～10．0 mmol／L水平。本組6例糖尿病病人除1例依從性差外，其余均能配合。②腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生后易產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。循證支持：造口皮膚黏膜分離一旦發(fā)生，必須及時(shí)治療及護(hù)理，如處理不當(dāng)，近期可能發(fā)生造口回縮，遠(yuǎn)期可能由于瘢痕增生，造成造口狹窄，采用濕潤(rùn)愈合理論方法護(hù)理，可以有效地減少瘢痕［5］，減少遠(yuǎn)期造口狹窄的發(fā)生。護(hù)理干預(yù)：評(píng)估皮膚黏膜分離范圍、創(chuàng)面面積、深度，是否有潛行及潛行的深度；創(chuàng)面滲液顏色、氣味及量；創(chuàng)面基底肉芽顏色。傷口評(píng)估采用時(shí)鐘法，用專用傷口測(cè)量尺測(cè)量面積及深度。運(yùn)用傷口濕性愈合理論進(jìn)行傷口護(hù)理，表淺皮膚黏膜分離，生理鹽水清洗后抹干，局部使用潰瘍粉或潰瘍貼，或取適當(dāng)大小藻酸鹽填充條填塞與皮膚平，外層涂抹防漏膏，最后粘貼造口袋。深層皮膚黏膜分離：感染傷口徹底清除壞死組織，用生理鹽水清洗，抹干后使用愛康膚銀，感染控制后改用藻酸鹽敷料填充，再貼裁剪合適的凸面底盤并套造口袋（選擇康樂保14249凸面底盤，并配套使用1970造口腰帶）。早期2d更換1次底盤，感染控制后，皮膚黏膜分離處全部呈紅色肉芽組織時(shí)，可3d～4d更換1次底盤，直至創(chuàng)面愈合。③注意造口袋的粘貼：造口袋底板必須將傷口全部覆蓋，防止腸內(nèi)容物污染傷口，必要時(shí)使用防漏膏。④傷口愈合后評(píng)估造口有無狹窄，及時(shí)進(jìn)行處理，適時(shí)擴(kuò)肛。皮膚黏膜分離處在修復(fù)過程中形成的纖維組織易收縮導(dǎo)致造口狹窄，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)肛防止造口狹窄。擴(kuò)肛時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在術(shù)后1周后開始，如過晚，瘢痕已形成，造口已狹窄，影響擴(kuò)肛效果。具體方法：修剪指甲，食指戴手套后涂液狀石蠟或食用油，先擴(kuò)開腸管外口，然后慢慢深入到第二指關(guān)節(jié)上，待3min～5min。根據(jù)情況選擇擴(kuò)肛頻率，如手指進(jìn)出自如，可每周1次，如感覺造口有緊縮感則每日1次～3次，且要使用兩件式造口袋。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察兩組造口皮膚黏膜分離愈合情況：①造口皮膚黏膜分離完全愈合（造口乳頭與皮膚平齊或略低，但不影響造口底盤的粘貼）的時(shí)間；②造口內(nèi)陷（造口乳頭低于周圍皮膚造成造口用品粘貼困難）和造口狹窄（造口排便困難、擴(kuò)肛難進(jìn)小指第一關(guān)節(jié)）的發(fā)生率［6］。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)資料和計(jì)量資料分別用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人愈合時(shí)間比較d

表2 兩組病人造口皮膚黏膜分離愈合情況 例

3 討論

循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的影響下而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，密切了護(hù)患關(guān)系，推動(dòng)建立醫(yī)、護(hù)、患合作的“診治聯(lián)盟”，從而為病人提供最新、最科學(xué)、最有效、最經(jīng)濟(jì)的診療護(hù)理方案［7］。在造口護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)造口皮膚黏膜分離除感染因素外，多發(fā)生在靠近腹部切口處3點(diǎn)鐘～5點(diǎn)鐘位置，和醫(yī)生溝通后確定系局部張力過大，改善手術(shù)縫合后造口皮膚黏膜分離明顯減少。

造口皮膚黏膜分離愈合后易造成造口內(nèi)陷和造口狹窄。造口皮膚黏膜分離后，造口乳頭低于周圍皮膚，既使排泄物不易收集又使造口周圍皮膚愈合時(shí)間過長(zhǎng)，造口內(nèi)陷；瘢痕形成（愈合時(shí)間越長(zhǎng)瘢痕形成越多）和瘢痕收縮導(dǎo)致造口狹窄。使用凸面底盤配合造口腰帶使造口周圍皮膚下壓，腸黏膜抬高，造口乳頭部膨出，改善造口回縮的現(xiàn)象。同時(shí)通過皮膚下壓，縮小了周圍皮膚與腸管間的間隙，有利于防止糞便滲入創(chuàng)面，且能縮短分離愈合時(shí)間。

造口皮膚黏膜分離愈合后易造成造口狹窄。愛康膚銀由羧甲基纖維素鈉和1．2%銀離子組成，銀離子有助于產(chǎn)生一個(gè)抗菌環(huán)境。該敷料有殺滅并抑制細(xì)菌的作用，同時(shí)吸收傷口滲液，在創(chuàng)面形成一層柔軟、黏著的凝膠，凝膠與創(chuàng)面緊密粘著可以避免無效腔形成［8］，并保持濕潤(rùn)環(huán)境，使傷口中壞死組織容易去除。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組造口內(nèi)陷及狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），可能與觀察例數(shù)少有關(guān)；但干預(yù)組平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0．001）。因此，新型濕性敷料的應(yīng)用，明顯縮短了傷口的愈合時(shí)間，且減少瘢痕的形成，可有效防止造口狹窄的發(fā)生。

造口改變了病人原有的排便方式，病人尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理［9，10］。當(dāng)造口出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，而負(fù)性情緒又會(huì)影響病人的康復(fù)。造口治療師及時(shí)參與護(hù)理，解釋引起這種造口并發(fā)癥的原因及治療目的，利于與病人建立互信關(guān)系，另外我們開展了造口病人訪視和造口聯(lián)誼會(huì)，起到了較好的效果。

［1］ 李小寒．循證護(hù)理資源的獲取方法［J］．中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：65－67．

［2］ 姚曉，謝玲女．腸造口黏膜皮膚分離傷口的護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：596－597．

［3］ 張惠芹，朱亞萍，袁秀紅．造口皮膚黏膜分離—造口并發(fā)癥的護(hù)理7例［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：32．

［4］ 喻德洪．腸造口治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：195．

［5］ 葉碧芳．實(shí)用傷口護(hù)理［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：3．

［6］ 孫學(xué)珍，余光艷，李琴，等．凸面底盤和腰帶加壓用于結(jié)腸造口早期皮膚黏膜分離［J］．護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2011，26（10）：31－32．

［7］ 張小玉．循證護(hù)理在提高臨床護(hù)理質(zhì)量中的作用［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（18）：1682．

［8］ 陳炯，韓春茂，林小瑋，等．納米銀敷料在修復(fù)Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用研究［J］．中華外科雜志，2006，44（1）：50－52．

［9］ 梁艷．腸造口病人手術(shù)前后心理分析與護(hù)理干預(yù)［J］．全科護(hù)理，2011，9（9B）：2404－2405．

［10］ 萬德森，朱建華，周志偉，等．造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：195．