袁樹(shù)華，李艾帆

(鄭州市第一人民醫(yī)院，鄭州450004)

患者男，22 歲，因“發(fā)熱、頭痛22 d，再發(fā)3 d”為主訴入院。查體:T:37.3℃ P:78次/min R:19次/min，BP:120/70 mmHg。神志清楚，言語(yǔ)流利，高級(jí)智能正常，眼底檢查靜脈充盈明顯，視乳頭邊界不清，顱神經(jīng)檢查陰性，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)肢體腱反射對(duì)稱存在(++)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)肢體病理征陰性。頸部抵抗，頦胸四橫指，雙側(cè)克尼格征陽(yáng)性，雙側(cè)布魯津斯基征陰性。顱腦MRI+增強(qiáng):T1相右側(cè)顳枕葉可見(jiàn)邊界清晰的兩個(gè)類圓形低信號(hào)病灶，T2相呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)病灶呈均勻環(huán)形強(qiáng)化，病灶周圍呈指狀水腫，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)稍向左側(cè)偏移，提示右側(cè)顳枕葉腦膿腫(圖1)，腰脊液壓力升高(400 mmH2O)，蛋白升高(104 mg/dL)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(400×106/L)。入院后，給予脫水降顱壓，頭孢曲松鈉+2%甲硝唑抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、提高免疫力等藥物治療及對(duì)癥處理，治療16 d期間，患者仍有發(fā)熱、頭痛，體溫波動(dòng)于37.3～39.4℃，給予糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉針沖擊治療500 mg×2 d，250 mg×2 d，125 mg×3 d，后口服甲潑尼龍琥珀酸鈉片60 mg×5 d，40 mg×5 d，20 mg×5 d，10 mg×5 d?；颊甙Y狀消失，停用激素，抗菌素繼續(xù)鞏固治療4周，復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)病灶明顯縮小(圖2G)，復(fù)查腦脊液壓力下降(100 mmH2O)，蛋白下降(46 mg/dL)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(10×106/L)?；颊咭蟪鲈海鲈汉笪磻?yīng)用任何藥物治療，2周后復(fù)查頭顱CT顯示病灶和水腫均已消失(圖2H)，隨診3個(gè)月患者腦膿腫無(wú)復(fù)發(fā)。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT結(jié)果見(jiàn)圖2(A～H顯示病灶逐漸縮小，直至消失)。

圖1 患者頭顱MRI

圖2 患者動(dòng)態(tài)頭顱CT圖像

討論:腦膿腫是顱內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病之一，在我國(guó)發(fā)病率為2%～8%，其病死率已由20世紀(jì)70年代的60%～70%降至目前的10%［1］，早期的診斷和治療至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，頭顱CT和頭顱MRI得到廣泛應(yīng)用，腦膿腫診斷正確率得以提高達(dá)92%～100%。典型的包膜期腦膿腫在MRI或CT增強(qiáng)表現(xiàn)上為囊壁均勻一致的環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)壁強(qiáng)化后光滑腔內(nèi)無(wú)增強(qiáng)，強(qiáng)化區(qū)外周占位效應(yīng)明顯，MRI優(yōu)于 CT［2］。另外，張新娟等［3］通過(guò)腦膿腫DWI相呈高信號(hào)，ADC值降低來(lái)鑒別顱內(nèi)囊性病變。本病例頭顱MRI強(qiáng)化后可見(jiàn)膿腫病灶外周有厚薄均一的兩個(gè)有分隔的類圓形環(huán)形強(qiáng)化區(qū)，強(qiáng)化中心區(qū)為低信號(hào)的病灶，病灶周圍水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)向左移位，符合包膜期腦膿腫影像表現(xiàn)。

腦膿腫的形成分為急性腦炎階段，化膿性階段及包膜形成階段3個(gè)階段，臨床治療目的為減少占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓及清除致病微生物［4］。其治療方法的選擇要綜合考慮腦膿腫的分期、形態(tài)、位置及患者的年齡、體質(zhì)、手術(shù)耐受性等因素，腦膿腫切除術(shù)適合于膿腫包膜完整、壁厚、位置表淺、位于非功能區(qū)或多房性，可耐受手術(shù)者［5，6］。該例患者腦膿腫為包膜期，膿腫位置較深，壁薄，為多房性，病灶處于腦功能區(qū)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素治療包膜期腦膿腫成功的報(bào)道較少。Jansson等回顧性研究66例腦膿腫患者的治療，證實(shí)頭孢類抗生素+甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用4～6周療效較好。本例應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉針、頭孢曲松針和2%甲硝唑聯(lián)合治療包膜期腦膿腫10周，效果明顯，我們認(rèn)為與膿腫早期包膜成分和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān)。在包膜形成早期，內(nèi)層有大量的新生血管網(wǎng)，中層纖維結(jié)締組織形成較少，外層為炎癥區(qū)［7］，此時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥、減輕肉芽組織生長(zhǎng)，減少包膜中層纖維結(jié)締組織形成，為抗菌藥很好進(jìn)入膿腔內(nèi)發(fā)揮了很大的作用。

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