李興達(dá)，袁中文，翁洪亮，任永穎

(臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

射頻消融是在超聲CT、MRI引導(dǎo)下，將射頻針 插入瘤體，通過微電極發(fā)射射頻電流，使組織中帶電粒子高速震蕩產(chǎn)熱，致使電極周圍細(xì)胞凝固性壞死的腫瘤治療方法［1，2］。其為微創(chuàng)外科手術(shù)，手術(shù)時間較短，但術(shù)中刺激強(qiáng)烈，一般的局部麻醉無法獲得滿意的效果［3］。我們在射頻消融術(shù)時采用靶控輸注瑞芬太尼的麻醉方法，并與常規(guī)全麻、局部麻醉比較，觀察患者的的循環(huán)呼吸指標(biāo)、術(shù)中視覺模擬評分(VAS)以及各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況，從而探索此種麻醉方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在臨沂市沂水中心醫(yī)院進(jìn)行CT引導(dǎo)下晚期腫瘤射頻消融術(shù)治療的60例患者。征得患者及家屬同意隨機(jī)分為3組，各20例。Ⅰ組:血漿靶控輸注瑞芬太尼組;Ⅱ組:氣管內(nèi)插管全麻組;Ⅲ組:局部麻醉組。Ⅰ組年齡(60±5)歲，體質(zhì)量(57±5)kg;Ⅱ組年齡(58±5)歲，體質(zhì)量(60±6)kg;Ⅲ組年齡(58±6)歲，體質(zhì)量(57±7)kg。3組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。入選標(biāo)準(zhǔn):①50～70歲，性別不限;②擬行腫瘤射頻消融術(shù);③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重鼾癥、過度肥胖等已知氣道困難者;②呼吸道感染，嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病者;③合并癲癇或其他精神系統(tǒng)疾患者;④有藥物濫用史的患者;⑤嚴(yán)重心律失?；蛘咝姆喂δ懿蝗?。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，使用邁瑞PM-T8監(jiān)護(hù)儀(中國邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司)連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓(NIBP)、心率、血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率，面罩吸氧。進(jìn)針前，Ⅰ組患者血漿靶控輸注瑞芬太尼，使血漿靶濃度緩慢升至2.0 ng/mL，直至手術(shù)結(jié)束停藥;Ⅱ組患者應(yīng)用芬太尼 2 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)行氣管插管，麻醉維持丙泊酚+瑞芬太尼直至手術(shù)結(jié)束;Ⅲ組患者單純使用1.0%利多卡因局部麻醉。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸抑制，給予面罩加壓輔助通氣。出現(xiàn)不自主體動需要人為按壓時，增加藥物用量。若發(fā)生膽心反射，心率減慢(＜50次/min)，即刻給予阿托品。如果血壓異常降低(降低基礎(chǔ)值的30%)，靜脈注射麻黃堿5 mg，出現(xiàn)血壓異常升高(升高基礎(chǔ)值的30%)和心率異常加快(＞100次/min)，給予相應(yīng)降壓藥和心血管活性藥物處理。術(shù)畢患者清醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，定向力恢復(fù)后送回病房。監(jiān)測并記錄患者手術(shù)前(T0)、進(jìn)針即刻(T1)、治療5 min時(T2)、治療10 min時(T3)、術(shù)畢時(T4)的心率、血壓、SpO2值;記錄瑞芬太尼、丙泊酚、局麻藥的用量;記錄停止注射藥物后患者的蘇醒時間;詳細(xì)記錄各組患者術(shù)中發(fā)生的各種不良事件，包括不自主體動、給藥過程中發(fā)生呼吸抑制、血壓和心率異常變化、胸壁僵直、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成了射頻消融術(shù)。

2.1 3組患者M(jìn)AP、心率、SpO2比較 見表1。

表13 組患者 MAP、心率、SpO2比較( ±s)

表13 組患者 MAP、心率、SpO2比較( ±s)

注:與同組 T0時比較，*P ＜0.05

組別 MAP(mmHg) 心率(次/min) SpO2(%)Ⅰ組103± 7 93±11 98±1 T0 95± 6 85± 9 99±1 T1 80± 8* 76±10* 95±3 T2 81± 4* 77± 7* 93±2 T3 81± 7* 79±11* 94±3 T4 95± 9 90± 8 98±2Ⅱ組T0 96± 7 84±10 98±2 T1 75±8* 70± 8* 100 T2 76±6* 72± 6* 100 T3 77±8* 69± 8* 100 T4 98± 9 90±11 97±3Ⅲ組T0 96± 8 83± 9 98±1 T1 103±10* 89±12* 98±2 T2 106± 9* 90±11* 97±2 T3 103± 8* 92±10* 99±1 T4

2.2 3組患者手術(shù)時間、蘇醒時間及VAS評分比較 見表2。

表2 3組患者手術(shù)時間、蘇醒時間及VAS評分比較(±s)

表2 3組患者手術(shù)時間、蘇醒時間及VAS評分比較(±s)

注:與Ⅱ組比較，*P ＜0.05，△P＜0.01;與Ⅲ組比較，#P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 蘇醒時間(min) VAS評分(分)Ⅰ組 33±3* 0△ 3.9±0.6*#Ⅱ組 50±4 15±6 0Ⅲ組 31±4* 0△ 6.2±0.8*

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 Ⅰ組患者有3例需要面罩加壓吸氧，3例患者出現(xiàn)較弱體動，1例患者因疼痛出現(xiàn)較強(qiáng)體動，在增加瑞芬太尼把控濃度后，患者體動減弱，說明增加瑞芬太尼濃度后提高了鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。Ⅲ組患者有9例出現(xiàn)較弱體動，5例出現(xiàn)較強(qiáng)體動，影響手術(shù)進(jìn)行，兩組患者體動數(shù)比較P＜0.05。同時，Ⅲ組有3例患者因疼痛刺激出現(xiàn)咳嗽，影響手術(shù)進(jìn)行。

3 討論

瑞芬太尼因其藥代動力學(xué)特點而被廣泛用于檢測麻醉管理。此藥鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、起效迅速、平穩(wěn)可靠、作用時間短，麻醉深度易于控制［4］。術(shù)后患者恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)如嗜睡、意識障礙、活動遲緩等發(fā)生程度較輕微，較少出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，恢復(fù)質(zhì)量高。目前瑞芬太尼已成為非住院麻醉中應(yīng)用最多的靜脈鎮(zhèn)痛藥［5，6］。本試驗中所有患者均順利完成射頻消融術(shù)，Ⅰ組患者VAS評分為臨床可接受水平，可見靶控輸注濃度為2 ng/mL的瑞芬太尼可為晚期腫瘤患者射頻消融術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼對循環(huán)和呼吸均有抑制作用，大量應(yīng)用時引起心率減慢、低氧血癥、甚至呼吸遺忘和暫停，機(jī)制與其刺激迷走反射和抑制呼吸中樞有關(guān)［7～9］。因此，為避免循環(huán)波動和呼吸問題，國內(nèi)外做了大量的臨床試驗來探討瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控輸注的給藥方法使瑞芬太尼的應(yīng)用更具個體化，血藥濃度平穩(wěn)，減輕了藥物對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響［10］。本試驗主要觀察指標(biāo)為術(shù)中 VAS評分、手術(shù)時間、蘇醒時間，此指標(biāo)反映了此麻醉方法的臨床有效性、效率性。另外還重點統(tǒng)計了術(shù)中需要進(jìn)行輔助呼吸的病例數(shù)，此指標(biāo)反映了此麻醉方法的安全性。手術(shù)開始前至術(shù)畢前，Ⅰ組、Ⅱ組患者的MAP和心率均有不同程度降低，Ⅲ組患者的MAP和心率均有不同程度升高。Ⅰ組患者M(jìn)AP下降幅度＜20%，Ⅱ組患者M(jìn)AP下降幅度＞20%，提示氣管插管全麻對患者的血流動力學(xué)影響較大，而靶濃度2 ng/mL的瑞芬太尼對患者血流動力學(xué)影響較小。SpO2在Ⅰ組患者最低達(dá)91%，提示靶濃度為2 ng/mL的瑞芬太尼對患者的呼吸存在抑制作用，患者輔助呼吸發(fā)生率為3/20，輔助呼吸后恢復(fù)，因為患者是清醒的，SpO2這種程度的降低及呼吸抑制仍然在安全范圍之內(nèi)。Dershwitz等［11］和 Joshi等［12］在各自對瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 ng/mL的濃度靶控輸注時，不會產(chǎn)生呼吸抑制，而大于2 ng/mL的瑞芬太尼的呼吸抑制呈濃度相關(guān)性。同時Bilgin等［13］在腦組織活檢術(shù)中應(yīng)用0.25 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以較高濃度輸注瑞芬太尼時應(yīng)強(qiáng)調(diào)對于患者呼吸的管理。Ⅰ組患者未發(fā)現(xiàn)呃逆、嘔吐、咳嗽等不良事件，但瑞芬太尼激動阿片受體引起咳嗽和胸壁強(qiáng)直的問題值得注意［14，15］。

綜上可見，晚期腫瘤患者射頻消融術(shù)中瑞芬太尼靶控輸注麻醉可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，具有可行性與安全性，并且可以縮短因麻醉引起的手術(shù)時間延長。

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