盧麗雅，麥冠梁

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510120;2廣州市鐘村醫(yī)院)

分娩疼痛是分娩過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題，它不但影響產(chǎn)婦的身心健康、激發(fā)體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)從而導(dǎo)致一系列的病理反應(yīng)，還直接影響產(chǎn)程進(jìn)展、分娩方式。分娩鎮(zhèn)痛有多種方法，但至今尚無(wú)一種絕對(duì)安全、滿意、能普及的方法。目前公認(rèn)腰段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛最有效且副作用較少，但其可引起子宮收縮乏力、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)率增加［1，2］。針刺用于催產(chǎn)引產(chǎn)是一種行之有效的方法，臨床也已證實(shí)其能加強(qiáng)宮縮，明顯縮短產(chǎn)程［3，4］;但單純采用針刺鎮(zhèn)痛不全。有研究［5，6］認(rèn)為，采用針刺分娩鎮(zhèn)痛能減少硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛法的使用，但目前極少有將針刺鎮(zhèn)痛與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛有機(jī)地結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，尤其是以硬膜外阻滯的方式為基礎(chǔ)，聯(lián)合針刺的鎮(zhèn)痛方法。因此，我們探討了硬膜外阻滯聯(lián)合針刺分娩鎮(zhèn)痛的可行性和安全性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院足月、單胎、頭位健康初產(chǎn)婦66例，年齡19～34歲，體質(zhì)量(67.32 ±5.31)kg，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)陰道分娩禁忌證，無(wú)硬膜外阻滯禁忌證，隨機(jī)分為硬膜外阻滯聯(lián)合針刺鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)和硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)，每組33例。兩組產(chǎn)婦分娩孕周均在37～41周，無(wú)中晚孕引產(chǎn)史、產(chǎn)程中未使用安定及哌替啶等藥物。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體質(zhì)量及分娩孕周等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 Ⅰ組在宮頸口擴(kuò)張達(dá)2～3 cm時(shí)，針刺雙側(cè)三陰交(采用提插瀉法，沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺)、合谷穴(采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法)，得氣后，接韓氏針刺儀電針儀留針30 min，以2 Hz/100 Hz疏密波刺激，強(qiáng)度以產(chǎn)婦能耐受為宜。宮頸口擴(kuò)張達(dá)3 cm時(shí)，于L3～L4行硬膜外穿刺置管，以1%利多卡因3 mL測(cè)試麻醉平面，確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，連接電腦微量注射鎮(zhèn)痛泵(力美型，美國(guó))，采用負(fù)荷量—持續(xù)背景劑量—患者自控鎮(zhèn)痛量(LCP)的給藥模式。以注入0.1%羅哌卡因與舒芬太尼(0.5 μg/mL)混合液5 mL作為首劑量，其后以4 mL/h微泵輸注上述混合液?；颊咦钥劓?zhèn)痛劑量為3 mL，鎖定時(shí)間30 min。調(diào)整麻醉平面，控制平面于T10～S5水平。第二產(chǎn)程針刺合谷穴，得氣后行針1 min。Ⅱ組不做針刺，其余處理相同。以電子胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)子宮收縮壓力，當(dāng)出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)(宮縮持續(xù)時(shí)間短于約30 s，間隔時(shí)間長(zhǎng)于3 min，子宮收縮壓力增幅小于50 mmHg)，靜脈滴注催產(chǎn)素(催產(chǎn)素2.5 U加入5%葡萄糖液500 mL，從8滴/min開(kāi)始)，維持子宮收縮正常(宮縮時(shí)間30～60 s，間隔時(shí)間2～3 min，宮縮強(qiáng)度增幅達(dá)60～80 mmHg)或略低于正常水平。

1.3 監(jiān)測(cè)方法及觀察項(xiàng)目 鎮(zhèn)痛過(guò)程中，監(jiān)護(hù)孕婦HR、SpO2、MAP。分別于鎮(zhèn)痛前(T1)、硬膜外鎮(zhèn)痛后30 min(T2)、1 h(T3)和宮口開(kāi)全(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)，觀察宮腔壓力、宮縮間歇、宮縮持續(xù)時(shí)間及VAS評(píng)分。記錄分娩過(guò)程硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量、催產(chǎn)素總用量、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間、最終分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分以及臍靜脈血?dú)夥治?新生兒娩出后第1次呼吸前，用兩把鉗子夾住近胎兒端的一段臍帶，立即用肝素化的注射器抽取臍靜脈血1 mL，用美國(guó)雅培公司i-SATA微量血?dú)夥治鰞x及相應(yīng)的試劑作血?dú)夥治?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般情況 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2均平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯波動(dòng)(P＞0.05)。

2.2 產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后2 h出血量比較 見(jiàn)表1。66例產(chǎn)婦中共有6例以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后2 h出血量比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后2 h出血量比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，▲P ＜0.05，*P ＜0.01

組別 n 活躍期(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) 催產(chǎn)素用量(U) 硬膜外用藥量(mL)產(chǎn)后2 h出血量(mL)Ⅰ組 31 122.26 ±52.47 40.68 ±13.51 9.10 ±1.40 21.69±1.44 17.45 ±4.83 237.74 ±43.11Ⅱ組 29 147.57 ±57.42 44.07 ±16.35 9.11 ±1.55 22.93 ±1.76* 20.18 ±5.34▲251.50 ±49.55

2.3 宮縮及鎮(zhèn)痛結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組宮縮、鎮(zhèn)痛結(jié)果比較(±s)

表2 兩組宮縮、鎮(zhèn)痛結(jié)果比較(±s)

注:與本組 T1時(shí)比較，*P ＜0.01

組別 n 宮縮壓力(mmHg)宮縮間隔時(shí)間(s)宮縮持續(xù)時(shí)間(s)VAS評(píng)分(分)Ⅰ組31 T1 68.61 ±11.61 179.68 ±35.68 57.06 ±17.36 8.10 ±1.25 T2 69.70 ±11.41 171.58 ±31.07 62.65 ±14.51 3.68 ±1.66*T3 73.81 ±11.63 166.77 ±27.30 63.16 ±13.22 3.55 ±1.77*T4 91.13 ±14.43* 91.29 ±20.19*88.16 ±15.25* 5.23 ±2.00*Ⅱ組 29 T1 67.04 ±12.83 175.43 ±37.25 57.75 ±18.14 8.18 ±1.44 T2 65.21 ±15.74 185.93 ±36.48 59.11 ±17.14 3.82 ±1.81*T3 71.14 ±14.93 168.36 ±36.48 61.07 ±15.43 3.61 ±1.66*T4 89.46 ±13.39* 95.21 ±21.92*87.32 ±12.87* 5.18 ±2.07*

2.4 分娩結(jié)局 Ⅰ組2例有難產(chǎn)指征(胎位異常);Ⅱ組中3例有難產(chǎn)指征(胎位異常)，1例第一產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)羊水糞染，而采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。Ⅰ組的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率分別為6.1%(2/33)、9.1%(3/33);Ⅱ組分別為 12.1%(4/33)、15.2%(5/33)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 新生兒情況 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍靜脈血?dú)夥治鲆?jiàn)表3。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)早就有針刺下胎的記載，此法一直被沿用。合谷、三陰交是最常用的下胎穴位。三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴;合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)的原穴，手陽(yáng)明交于督脈，而督脈起于胞宮，上入于腦，統(tǒng)督諸陽(yáng)，上調(diào)于腦，下促胞宮收縮，具有理氣、行血、調(diào)氣、催產(chǎn)的作用。研究［3，4］證明，針刺合谷、三陰交，能較明顯地加強(qiáng)宮縮、縮短產(chǎn)程以及鎮(zhèn)靜止痛。此外，研究［7］證實(shí)，針刺后β-內(nèi)啡肽濃度明顯增高，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞，減少分娩疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生了較好的分娩鎮(zhèn)痛效果。Nesheim等［5］進(jìn)行的對(duì)數(shù)回歸分析發(fā)現(xiàn):采用針刺分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能減少硬膜外鎮(zhèn)痛法的使用。我們的研究結(jié)果顯示，兩組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但聯(lián)合組的硬膜外藥物使用量明顯減少，說(shuō)明針刺在達(dá)到同樣鎮(zhèn)痛水平的情況下，可減少局麻藥用量。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍靜脈血?dú)夥治霰容^(±s)

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍靜脈血?dú)夥治霰容^(±s)

組別 n Apgar評(píng)分(分)1 min 5 min臍靜脈血?dú)夥治鰌H PO2(mmHg) PCO2(mmHg)BE(mmol/L) SO2(%)出生體質(zhì)量(kg)Ⅰ組 31 9.84 ±0.45 10 7.28 ±0.08 22.13 ±2.11 50.65 ±5.19 -3.74 ±1.53 30.15 ±3.17 3.15 ±0.32Ⅱ組 29 9.75 ±0.59 10 7.27 ±0.10 21.45 ±2.71 51.78 ±6.88 -3.89 ±1.80 28.90 ±2.63 3.06 ±0.35

正常分娩的宮縮是隨著產(chǎn)程的進(jìn)展逐漸加強(qiáng)。臨床研究［8，9］證實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦宮縮有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為宮縮間隔時(shí)間延長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間縮短、子宮收縮力減弱。其原因可能是硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感神經(jīng)對(duì)宮縮的調(diào)節(jié)作用，影響了內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放［10］;也可能與疼痛作用的減弱降低了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，使正反饋效應(yīng)受到抑制有關(guān)。臨床上，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)輔以一定量的催產(chǎn)素，可在一定程度上恢復(fù)子宮收縮力［11］。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，針刺合谷、三陰交可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素之間的比例，從而促進(jìn)子宮收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。Gaudernack等對(duì)100例健康臨產(chǎn)婦伴自發(fā)性胎膜早破者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛明顯縮短產(chǎn)程、減少催產(chǎn)素用量。本研究中，雖然兩組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦在宮縮壓力、宮縮間隔及持續(xù)時(shí)間等方面比較無(wú)顯著性差異，但聯(lián)合組催產(chǎn)素用量明顯小于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組，提示硬膜外阻滯聯(lián)合針刺合谷、三陰交能較明顯地減少硬膜外阻滯對(duì)子宮收縮的影響。

硬膜外阻滯與助產(chǎn)率的關(guān)系是復(fù)雜的。研究［1］認(rèn)為，由于硬膜外鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中失去下屏感，以及腹肌和肛提肌的松弛使產(chǎn)婦下屏力減弱而影響了產(chǎn)婦正確用力，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加了助產(chǎn)率。Osterman等［2］也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及胎頭吸引術(shù)的發(fā)生率明顯高于自然分娩者。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的機(jī)制可能包括會(huì)陰感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的變化、骨盆肌肉的變化影響了胎兒的旋轉(zhuǎn)和下降以及內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放的改變影響了會(huì)陰及陰道擴(kuò)張。在本研究中，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組的陰道助產(chǎn)例數(shù)稍多于聯(lián)合組，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有減少助產(chǎn)率的趨勢(shì)。由于難產(chǎn)不僅僅與宮縮力量有關(guān)，還受產(chǎn)道、胎兒狀況以及產(chǎn)婦的心理狀況等多種因素影響，因此要準(zhǔn)確地判斷不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)陰道助產(chǎn)率的影響是比較困難的。硬膜外阻滯聯(lián)合針刺能否減少孕產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率還有待進(jìn)一步觀察。但我們認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)如能配合針刺可盡量減少其對(duì)子宮收縮的影響，在獲得完善分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，可使產(chǎn)婦有足夠的產(chǎn)力完成自然分娩過(guò)程。

綜上所述，針刺可減少硬膜外阻滯對(duì)子宮收縮的影響及其藥物使用量，且安全性好，硬膜外阻滯與針刺聯(lián)合應(yīng)用是一種比較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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