楊 磊，張秀君，孫鳳云，趙 悅

(白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅白銀730900)

急性心肌梗死(AMI)是常見的內(nèi)科急癥之一，心電圖(ECG)是診斷AMI簡便、無創(chuàng)傷且有效的方法。AMI按ECG的ST段抬高與否分為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)與急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。兩者的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后均有不同。我們通過對186例STEMI與88例NSTEMI患者的ECG特征與冠脈造影(CAG)診斷結(jié)果進(jìn)行分析，探討ECG檢查在AMI靶血管定位中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年9月～2013年5月在白銀市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院接受急診介入治療、資料完整的274例AMI患者，每例患者均常規(guī)檢查ECG、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)和血糖等。其中男164例、女110例，年齡(62.56±15.01)歲。AMI的診斷均符合2012心肌梗死全球統(tǒng)一定義。排除陳舊性心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)后。

1.2 ECG、CAG檢查方法 ECG檢查除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，另加做V7～V9、V3R～V5R。觀察AMI患者不同階段的ECG圖形特征及演變規(guī)律，根據(jù)ST段是否偏離基線分為STEMI與NSTEMI。根據(jù)冠狀動脈病變的部位與ECG特征導(dǎo)聯(lián)定位梗死部位［1］。CAG檢查按Judkins法行左右冠狀動脈造影，根據(jù)病變血管數(shù)分為單支病變、雙支病變、多支病變、左主干病變(可并發(fā)單支、雙支或多支病變)、慢性鈣化閉塞性病變(CTO)和有無側(cè)支循環(huán)形成。CAG結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn):以每支血管多角度影像的平均值評價該血管的狹窄程度，狹窄程度大于50%定義為有病變，100%為閉塞病變;三支及以上冠脈狹窄≥50%為多支病變。病變部位分為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)。比較所有患者ECG定位與CAG檢查結(jié)果，并將STEMI與NSTEMI患者CAG結(jié)果比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，1≤理論頻數(shù)＜5時采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG、CAG檢查結(jié)果 274例患者中，CAG 陽性者267例，其中ECG有改變者245例，CAG陰性者7例，其中ECG有改變者5例。ECG檢查AMI的敏感性為90.3%，特異性為42.9%，假陽性率為57.1%，假陰性率為9.7%，陽性預(yù)測值為89.4%，陰性預(yù)測值為10.3%。

2.2 所有患者ECG定位與CAG檢查結(jié)果的比較見表1。

表1 所有患者ECG定位與CAG檢查結(jié)果比較(例)

2.3 STEMI與NSTEMI患者CAG結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組CAG結(jié)果比較(%)

3 討論

ECG是診斷AMI最常用的臨床檢測方法。AMI患者有特異的ECG表現(xiàn)，對準(zhǔn)確診斷和定位其梗塞相關(guān)冠脈具有重要的臨床價值。其臨床應(yīng)用最廣，性價比最高，但由于其本身技術(shù)的限制，也是最易引起臨床誤診的檢查技術(shù)。本文中ECG診斷AMI的檢出陽性率為89.4%，敏感性為90.3%，特異性為42.9%，誤診率偏高，單獨(dú)依靠 ECG診斷AMI有一定局限性。

近期，林暉等［2］發(fā)現(xiàn)138例 AMI患者中 ECG完全正常占11.59%，本研究出現(xiàn)一過性ECG正常29例，占本組心肌梗死的10.6%，這部分患者在判斷病情時極容易誤/漏診。故詳詢患者胸痛病史、易患因素，動態(tài)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)記物和ECG改變至關(guān)重要。ECG假陰性的可能原因有:①心內(nèi)膜下或小灶性心肌梗死(3%)，梗死區(qū)小于2 cm;心肌梗死部位在心臟基底部(約10%)，在QRS波40 ms處，不引起QRS波初始部分改變，即無Q波［3］。②多處或?qū)?yīng)性梗死，因梗死向量互相抵消，不出現(xiàn)梗死圖形［4］。③梗死部位不典型，如在冠狀動脈分支的遠(yuǎn)端，可能在ECG上無法明確反映出來。④病變部位側(cè)支循環(huán)的建立。⑤合并室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心室肥厚或預(yù)激綜合征時，掩蓋了AMI的變化。⑥溶栓、介入性治療和抗凝治療也可以改變AMI的ECG表現(xiàn)［5］。⑦自發(fā)再灌注(SR)現(xiàn)象使得ECG表現(xiàn)不典型。SR現(xiàn)象并不少見，Stone等［6］對2 507例患者的臨床試驗(yàn)顯示，SR發(fā)生率達(dá)28.3%;國內(nèi)文獻(xiàn)報道超過時間窗 AMI的 SR的發(fā)生率為42.6%［7］。本研究中 CAG正?；颊?例，均為 STEMI，考慮STEMI組單支病變多，AMI后梗死相關(guān)血管發(fā)生了SR現(xiàn)象，另外，在AMI發(fā)生前患者因胸痛已經(jīng)開始接受阿司匹林他汀類及肝素藥物治療，也可能是促發(fā)SR發(fā)生的原因。

本研究中AMI以前壁、下壁發(fā)病率最高，主要病變在LAD和RCA，單支血管病變以LAD、RCA最多，ECG廣泛前壁梗死39例，正前壁梗死46例，這85例患者的ECG特征準(zhǔn)確定位LAD病變的敏感性達(dá)100%。51例下壁心肌梗死中定位RCA病變的敏感性達(dá)84.3%，5例下壁+后壁+右室 AMI由RCA供血，部分由RCA與回旋支共同供血。普通ECG對預(yù)測急性下壁心肌梗死相關(guān)血管的應(yīng)用價值較高［8］，即使在冠脈CT及CAG臨床廣泛應(yīng)用的今天，ECG對于AMI靶血管病變的判斷具有較好的提示作用。

我們的研究顯示，STEMI患者明顯多于NSTEMI患者，比率是2.1∶1。NSTEMI患者LM及多支血管病變常見，并且CTO病變及側(cè)支循環(huán)形成多于STEMI患者。Grenne等［9］也報道，31% 的 NSTEMI患者梗死相關(guān)血管為閉塞血管。這些患者的冠脈病變較嚴(yán)重，病程較長，在心肌梗死前常存在缺血預(yù)適應(yīng)，即心肌對缺血的敏感程度較低，因此，即使是冠狀動脈的完全閉塞也不出現(xiàn)ST段的抬高，臨床上表現(xiàn)NSTEMI。ECG診斷NSTEMI意義欠佳，加強(qiáng)對AMI早期ECG、再灌注ECG認(rèn)識，有助AMI早期診斷、指導(dǎo)治療、改善預(yù)后。

綜上所述，ECG可用于初步判斷AMI病變的靶血管，動態(tài)觀察ECG改變的意義更大，CAG是診斷冠脈病變準(zhǔn)確可靠的方法，二者結(jié)合有助于減少AMI的漏/誤診。

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