羅莉麗 ，周 璐，王邦茂

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)是一種原因未明的慢性進行性肝內(nèi)膽汁淤積性自身免疫性肝病，以肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥及血清中出現(xiàn)抗線粒體抗體(Anti-mitochondrial antibody，AMA)為特點。血清AMA在PBC患者中的陽性率可高達90%～95%，是診斷PBC的重要指標。然而在臨床工作中，仍有5%～10%的PBC患者因AMA/AMA-M2陰性(又稱抗AMA陰性PBC)而被延誤診療。我們旨在分析AMA陰性PBC患者的臨床、生化和病理學(xué)特點，以提高該類患者的臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月～2013年8月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科收治的76例PBC患者的臨床資料。所有患者均有詳細的病史記錄、檢查報告及肝穿刺活檢結(jié)果。除外病毒性肝炎、藥物性肝損害及PBC-AIH重疊綜合征患者。PBC診斷根據(jù)2000年美國肝病學(xué)會修訂的診治指南［1，2］。符合以下3項主要臨床特征中的至少2項:①ALP＞2倍正常值上限或 GGT＞5倍正常值上限;②AMA或AMA-M2陽性;③特征性小膽管損害的病理學(xué)改變。將間接免疫熒光法測定AMA及酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMA-M2均為陽性的PBC患者歸為AMA陽性組;間接免疫熒光法測定AMA及酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMA-M2均為陰性時的PBC患者歸為AMA陰性組。76例PBC患者中，AMA陰性組15例，其中男2例、女13例，就診年齡(61.630±12.158)歲;AMA陽性組61例，其中男11例、女50例，就診年齡(61.730±11.006)歲。兩組在性別比例及年齡方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 觀察指標 ①臨床表現(xiàn):包括一般情況，臨床癥狀、體征;②血清學(xué)和免疫學(xué)指標檢測:a.生化指標:血清總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等;b.免疫學(xué)指標:球蛋白(GLO)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等);間接免疫熒光法檢測抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、AMA等，滴度＞1∶100為陽性;免疫印跡法檢測抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗體(sp100)及抗核孔膜糖蛋白抗體(gp210);③肝組織學(xué)檢查:所有患者行肝穿刺檢查。膽管病變指不同程度的膽管炎、膽管周圍炎或膽管損壞、減少等。各指標正常值:ALT(＜40 U/L)、AST(＜40 U/L)、ALP(＜150 U/L)、GGT(＜50 U/L)、TBil(＜15 mg/dL)、DBil(＜6.8 mg/dL)、GLO(26～37 g/L)、IgG(715～1 610 mg/dL)、IgM(63～277 mg/dL)、IgA(69～382 mg/dL)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，非正態(tài)分布計量資料、等級資料比較選用非參數(shù)檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PBC患者臨床表現(xiàn) 初診時，PBC患者可無癥狀或伴有乏力、發(fā)熱、納差、消瘦、瘙癢、肝區(qū)不適、黃疸、消化道出血、腹脹等，疲勞和瘙癢是PBC最常見的癥狀，體征上以黃疸最為常見。其中，AMA陰性組與AMA陽性組疲勞的發(fā)生率分別為66.7%、52.5%，黃疸的發(fā)生率分別為 20.0%、16.4%，瘙癢的發(fā)生率分別為46.7%、41.0%，兩組的臨床表現(xiàn)比較 P均 ＞0.05。

2.2 PBC患者血清學(xué)和免疫學(xué)指標檢測結(jié)果 76例PBC患者均有不同程度的肝功能異常。AMA陰性組患者肝功能各項指標(ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil)與 AMA 陽性組相比，P 均 ＞0.05。在免疫球蛋白方面，AMA陰性組GLO水平低于AMA陽性組(Z=-4.187，P ＜0.05)，IgG 水平高于 AMA陽性組(Z=-2.096，P ＜0.05)，IgM 水平低于 AMA陽性組(Z=-4.643，P ＜0.05);兩組的 IgA 水平比較P＞0.05。見表1、2。血清自身抗體方面，AMA陰性組、AMA陽性組ANA陽性率分別為93.3%、23.0%，SMA 陽性率分別為 20.0%、1.6%，AMA 陽性率分別為0、100%，sp100陽性率分別為33.3%、24.6%，gp210 陽性率分別為 40.0%、29.5%。AMA陰性組ANA、SMA陽性率高于AMA陽性組(χ2=22.626、7.231，P 均 ＜0.05)。兩組 gp210、sp100 陽性率比較 P ＞0.05。

表1 兩組PBC患者肝功能指標比較［中位數(shù)(四分位數(shù)間距)］

表2 兩組PBC患者免疫球蛋白水平比較［中位數(shù)(四分位數(shù)間距)］

2.3 PBC患者肝組織學(xué)檢查結(jié)果 AMA陰性組和AMA陽性組在病理分期及組織學(xué)表現(xiàn)方面無統(tǒng)計學(xué)差異，均以非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎為特點。見表3。

表3 兩組PBC患者的組織學(xué)比較(%)

3 討論

AMA陰性PBC是一組臨床、實驗室和病理改變具有肝內(nèi)膽管進行性非化膿性破壞特征，血清中AMA陰性、ANA和(或)SMA陽性的一類疾病，既往稱之自身免疫性膽管炎(AIC)［3］。然而近年大部分的研究［1，4］結(jié)果顯示，AIC 的臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)與PBC相似，認為AIC為PBC的亞型，即AMA陰性PBC。因此，本文比較了AMA陰性PBC及經(jīng)典PBC患者的臨床、生化和病理學(xué)特點，旨在分析兩者的異同，避免延誤此類患者的診療。

PBC患者好發(fā)于中老年女性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，疲勞和瘙癢是PBC最常見的癥狀，體征上以黃疸最為常見。在血清學(xué)方面，AMA陰性PBC肝功能各項指標(ALT、AST、ALP，GGT、TBil、DBil)與AMA陽性者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;而AMA陰性組IgM水平低于AMA陽性組，IgG水平高于AMA陽性組，這與國內(nèi)外的報道［5，6］基本一致。

近年研究發(fā)現(xiàn)，抗gp210抗體是一種抗核包膜蛋白抗體，為診斷 PBC的高度特異性抗體?？筭p210抗體在PBC患者的特異性可達99%，敏感性為 10%～41%［7，8］，也可存在于 20%～47%的 AMA陰性PBC患者中。抗gp210抗體與疾病的活動性密切相關(guān)［9］，其陽性的患者較陰性者更易發(fā)展為肝衰竭［10］，對患者的預(yù)后判斷具有重要價值?？箂p100抗體為一種核蛋白，點狀分布于細胞核內(nèi)。與抗gp210抗體相同，sp100抗體診斷PBC的特異性較高為97%，尤其對AMA陰性PBC患者。本研究結(jié)果中，AMA陰性PBC患者的抗sp100和gp210抗體的陽性率雖然僅為33.3%和40.0%，但這兩者在其他自身免疫性或風(fēng)濕性疾病中出現(xiàn)率不足3%［11］，因此抗sp100和gp210抗體在PBC的診斷中顯得極其重要。以上提示臨床疑診AMA陰性PBC患者可行g(shù)p210及sp100檢測來進一步明確診斷。

Liu等［12］研究發(fā)現(xiàn)，AMA陰性PBC與AMA陽性PBC組的病理均以非化膿性膽管炎為主要表現(xiàn)。少部分Ⅱ期PBC患者可有匯管區(qū)淋巴漿細胞炎癥及界面性肝炎表現(xiàn)，如果肝組織學(xué)檢查無彌漫性肝細胞炎癥表現(xiàn)則難以與AIH或PBC-AIH重疊綜合征進行鑒別，需要結(jié)合其他臨床和實驗室依據(jù)明確診斷［13，14］。近期研究［15］顯示，AMA 陰性 PBC 患者匯管區(qū)膽管損傷程度較AMA陽性PBC重，膽管自身反應(yīng)性B細胞浸潤較AMA陽性PBC明顯，提示自身反應(yīng)性B細胞異?？赡苁悄懝軗p傷免疫基礎(chǔ)。本研究未對膽管損傷程度進行比較。

綜上所述，AMA陰性PBC在臨床表現(xiàn)、血清生化及肝臟組織學(xué)方面與AMA陽性PBC相似。在臨床工作中，臨床癥狀及血清生化以膽汁淤積表現(xiàn)為主，IgM、IgG水平升高，ANA和(或)SMA陽性、AMA陰性的患者，仍需考慮PBC的可能。且特異性抗體(sp100和gp210)有助于該病的診斷。

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