賈先榮 江景娟 殷葉華 徐亞金 李 寧

臨床研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)65%的抑郁癥患者可伴隨軀體疼痛癥狀［1］。軀體疼痛與抑郁時的情感痛苦常相互交織、相互作用，嚴(yán)重?fù)p害了患者對藥物治療的響應(yīng)及患者的生存質(zhì)量。目前認(rèn)為抑郁與疼痛可能有相同的生物學(xué)途徑和神經(jīng)遞質(zhì)基礎(chǔ)，有學(xué)者將兩者的相互關(guān)系稱為“抑郁-疼痛綜合征”［2］。研究顯示，同時存在軀體疼痛癥狀的抑郁癥患者往往預(yù)后較差，抑郁癥狀改善困難、而疼痛癥狀也遷延不愈［3］，因此，尋求抗抑郁藥之外的輔助治療手段有一定的臨床應(yīng)用價值。音樂治療是應(yīng)用音樂的特殊性、通過音樂特質(zhì)對人體的影響，協(xié)助個人在疾病治療過程中達(dá)到生理、心理、情緒的良好整合狀態(tài)。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)［4-6］，音樂治療既有助于抑郁癥狀的改善;同時對緩解各種不同類型的疼痛也具有積極意義?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，推測音樂治療可能也有助于抑郁癥患者的軀體疼痛癥狀控制與緩解，故設(shè)計本研究對音樂輔助治療抑郁患者軀體疼痛癥狀的效果進(jìn)行對照性觀察研究。

1 對象與方法

1.1 對象 受試者為2011年6月-2012年6月我院精神科住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18～50歲;初中以上文化程度;符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);且同時符合馮俊慧等制定的軀體疼痛癥狀的標(biāo)準(zhǔn)［7］:至少有一處以上軀體疼痛癥狀;疼痛次數(shù)每周至少1次以上，且疼痛持續(xù)時間至少在2h 以上;視覺模擬評分量表(VAS)≥3 分(輕度及以上);單一接受帕羅西汀抗抑郁治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴精神病性癥狀;②聽力障礙者。共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為音療組、對照組，每組各40例;音療組在藥物治療同時進(jìn)行音樂治療，對照組僅予藥物治療。

音療組:男性24例、女性16例;年齡(36±6)歲;受教育年限(10.4±2.0)年;抑郁癥總病程3～49月，平均(21±16月);本次發(fā)作病期1.5～6.0月，平均(2.4±0.7)月;VAS 評分4～8 分，平均(5.1±1.7)分;抑郁自評量表(SDS)總分(69±10)分;焦慮量自評量表(SAS)總分(55±9)分;，帕羅西汀用量(35±7)mg/d。

對照組:男性27例，女性13例，年齡(41±9)歲;受教育年限(9.9±2.4)年;抑郁癥總病程9～52月，平均(19±19月)，本次發(fā)作病期0.5～7.0月，平均(2.7±0.9)月;VAS 評分3～7 分，平均(4.8±1.2)分;SDS 總分(66±9)分;SAS 總分(52±12)分;帕羅西汀用量(33±6)mg/d。

經(jīng)檢驗，以上各項兩組的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)。本研究由解放軍第101 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得受試者及其監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 研究過程中單一使用帕羅西汀抗抑郁治療，起始劑量為10～20mg/d，視病情及藥物耐受情況，于1 周內(nèi)酌情加至治療劑量20～40mg/d;有失眠者可合并使用右佐匹克隆2～3 mg/d。

1.2.2 音樂治療 音療組按下列方法進(jìn)行音樂治療，對照組僅予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.1 治療前準(zhǔn)備 合理患者作息時間，保證患者良好的精神狀態(tài)。治療場所要求室內(nèi)燈柔和，限制噪音，禁止探視者，禁止電話干擾。環(huán)境布置可擺放綠色植物及布藝制品，以營造溫馨、優(yōu)雅、舒適的氛圍。

1.2.2.2 音樂的選擇 不同的音樂曲調(diào)可產(chǎn)生不同的治療效應(yīng)，應(yīng)綜合考慮患者的精神狀態(tài)、文化程度、文化背景(包括宗教信仰、音樂修養(yǎng)、偏好)等因素。如情緒低落、苦悶壓抑者可選擇節(jié)奏歡快、曲風(fēng)明朗的音樂，如《步步高》、《春節(jié)序曲》等;焦慮煩躁、緊張不安者選擇主題積極而曲調(diào)委婉的音樂，如《二泉映月》、《彩云追月》等。音樂治療的實(shí)施時間也是一個需要考慮的因素，一般原則是清晨可選擇旋律輕快、充滿希望激情的音樂;日間選擇旋律自然、舒緩、清新優(yōu)美的音樂;睡前選擇旋律舒緩、風(fēng)格柔和的音樂。音樂內(nèi)容關(guān)系到治療效果，應(yīng)遵循個體化的原則，并按患者的病情變化及時調(diào)整，切忌千人一面、一成不變。

1.2.2.3 治療的實(shí)施 在患者第1 次接受治療前，應(yīng)由治療師簡單介紹音樂治療的原理、意義及療效，增強(qiáng)患者對治療的依從性。每次治療前應(yīng)由治療師簡單介紹播放曲目的內(nèi)容、背景、風(fēng)格、意境及寓意，增強(qiáng)患者對音樂的理解;播放選定曲目時，音量控制40 分貝左右;治療頻率為3 次/天，視患者的接受程度治療時間控制在30～50 分/次左右，療程4w。音樂播放前為患者做3～5min 的放松訓(xùn)練，引導(dǎo)患者進(jìn)入安靜狀態(tài)，摒棄干擾。治療中要求受治者集中注意力，能與音樂產(chǎn)生共鳴。治療過程中視患者的配合程度，可同時配合松弛治療，具體方法為:患者控制某一部分肌肉緊張并保持3～5s、體驗肌緊張感覺;然后慢慢放松肌肉、并保持3～5s 以體會肌松的感覺，反復(fù)數(shù)次，再進(jìn)入下一部位。一般順序為雙手-雙臂-腿部-軀干-頭部，患者疼痛部位也可作為松弛的重點(diǎn)。在聯(lián)合式音樂治療中，應(yīng)避免松弛治療的喧賓奪主。治療完畢后，治療師應(yīng)與患者討論音樂治療的感受及收獲，評價音樂治療效果，及時調(diào)整音樂治療方案。治療師也可據(jù)此了解患者的偏好、理解力，在后續(xù)性治療中更改曲目;也可準(zhǔn)備數(shù)支備選曲目由患者試聽后自行確定，以確保獲得理想療效。

1.2.3 療效評定 主要療效指標(biāo)為VAS 所評估的疼痛癥狀改善程度;次要療效指標(biāo)為SDS、SAS 分別評定的抑郁、焦慮癥狀緩解程度。于治療前、治療后2 周末、4 周末各進(jìn)行1 次評定。本研究中治療前后的變化值，定義為治療后與治療前的差值。

1.2.3.1 VAS 評定［3］在空白紙上劃出一條長度10cm、帶有箭頭的直線，均分為10 等分，兩端分別標(biāo)記為0 分、10 分。標(biāo)尺上任意一點(diǎn)均代表了一個評定分?jǐn)?shù)(0-10 分)。其中，0分為無痛;＜3 分為輕度疼痛;3-7 分為中度疼痛;＞7 分為重度疼痛;10 分為劇痛。評定時，由患者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號，在標(biāo)尺上尋找最能代表自己疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)并予標(biāo)注。

1.2.3.2 SDS、SAS 評定［8-9］由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專職人員現(xiàn)場指導(dǎo)填寫，按評定手冊的指導(dǎo)用語及操作步驟，指導(dǎo)患者充分理解條目意義并自評填寫。SDS、SAS 均由Zung 編制;評定時間為最近1 周;量表均有20個條目組成;為便于患者理解，評定前將量表中的反向評分項目均修改為正向評分題;采用1-4 級評分，根據(jù)出現(xiàn)頻率判定:1 分-無或很少、2 分-有時、3 分-經(jīng)常、4 分-總是;SDS、SAS 均有良好的信度和效度。本研究采用的是量表總分，不轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間計量、計數(shù)資料的比較，分別采用χ2檢驗、t 檢驗;組內(nèi)計量資料治療前后的比較采用配對t 檢驗;相關(guān)分析采用簡單相關(guān)系數(shù)法(Pearson 相關(guān))。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、SDS、SAS 評分的比較 見表1。音療組、對照組治療后2、4 周末時，SDS、SAS 均較治療前顯著下降(t=3.517-5.664，P 均＜0.001);治療后4 周末時，VAS評分也較治療前顯著下降(分別t=3.507、2.158，P＜0.01、0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS、SDS、SAS 評分及其變化值的比較(±s)

表1 兩組治療前后VAS、SDS、SAS 評分及其變化值的比較(±s)

注:t1(P1)、t2(P2)值分別為治療后2、4 周末與治療前比較的統(tǒng)計量;括號中為治療前后變化值;★為兩組間變化值的比較，經(jīng)t 檢驗，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后VAS、SDS、SAS 評分變化值的比較 見表1。音療組治療4 周末的VAS、SAS 評分的變化值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別t=2.093、2.458，P 均＜0.05)。

2.3 相關(guān)性分析 音療組、對照組的治療前、治療后2 周末、4 周末VAS 評分，均與SDS、SAS 評分正相關(guān)(r=0.329～0.464，P＜0.05～0.01);2 周末的VAS 評分變化值與SDS 評分變化值正相關(guān)(分別r=0.408、0.343，P 均＜0.05);4 周末的VAS 評分變化值與SAS 評分變化值正相關(guān)(分別r=0.484、0.395，P＜0.01、0.05)。

3 討論

本研究在音療組、對照組均觀察到抑郁癥患者的抑郁、焦慮程度越重，軀體疼痛癥狀越為顯著;這種相關(guān)性在治療后仍然存在，反映了疼痛與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒間的密切關(guān)聯(lián)性，與既往的研究結(jié)果相一致［10］。疼痛是一種多維度的感覺體驗，它不僅包括了感覺成分、同樣包括了情感成分。由脊髓背角淺層、經(jīng)丘腦中線及板內(nèi)核群投射到邊緣系統(tǒng)的痛覺內(nèi)側(cè)通路，與疼痛的情緒成分加工有關(guān);而這些腦結(jié)構(gòu)同時也與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的產(chǎn)生有關(guān)，因此構(gòu)成了疼痛與負(fù)性情緒共病的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)［11］。我們也觀察到帕羅西汀不僅能有效地改善患者的抑郁、焦慮癥狀，治療后4 周時無論在音療組還是對照組，患者軀體疼痛癥狀也有不同程度的好轉(zhuǎn)，支持抗抑郁藥可影響抑郁癥患者痛覺調(diào)制功能、從而改善疼痛癥狀的觀點(diǎn)［12］。

盡管在治療2 周時音療組患者軀體疼痛癥狀的改善程度與對照組相近;但在治療后4 周時，音療組的疼痛改善程度顯著優(yōu)于對照組，提示音樂治療對疼痛的改善作用雖不如藥物一樣能在短期顯現(xiàn)出來，但隨著療程的推進(jìn)、其對疼痛癥狀具有輔助治療作用。既往國內(nèi)、外均有研究，觀察到音樂治療對不同性質(zhì)的疼痛，如外傷性疼痛［5］、慢性骨關(guān)節(jié)疼痛［13］、中樞性疼痛［14］有一定的緩解作用，這些疼痛與抑郁癥患者軀體疼痛在發(fā)生機(jī)制上可能不盡一致，但在研究結(jié)論上趨同。本研究相關(guān)分析的結(jié)果還提示，音樂治療對疼痛的輔助治療作用，與抑郁、焦慮癥狀的改善有一定的相關(guān)性，但三者間并不完全同步;此外，在治療2 周末時盡管音療組抑郁癥狀改善情況與對照組相似，但疼痛的改善情況卻優(yōu)于對照組，一定程度上提示音樂治療緩解疼痛的作用可能不完全依賴于其對負(fù)性情緒的改善，而具有一定的獨(dú)立性。

目前認(rèn)為音樂治療改善疼痛的作用，可能是通過對多種痛覺形成機(jī)制的綜合作用實(shí)現(xiàn)的:①抑郁癥患者有較高的應(yīng)激水平［15］，患者促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇水平增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進(jìn)，均在一定程度上增強(qiáng)了對疼痛的敏感性;而音樂治療有助于降低機(jī)體應(yīng)激水平及交感功能［16］，從而減少痛性化學(xué)物質(zhì)的釋放、降低對疼痛的敏感性;②音樂治療通過對邊緣系統(tǒng)的影響而改善中樞痛覺調(diào)質(zhì)的平衡，可降低P 物質(zhì)、神經(jīng)肽Y 等痛性遞質(zhì)的釋放，同時增加內(nèi)源性腦啡肽的釋放［17］，后者是下行痛覺抑制通路的、最為重要的神經(jīng)調(diào)質(zhì)，是實(shí)現(xiàn)內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用的主要效應(yīng)機(jī)制［18］;③過度注意可使痛覺腦區(qū)同步化活動增強(qiáng)，產(chǎn)生異常的功能性激活。音樂治療則可使患者的注意力從疼痛或伴有的惡劣情緒中得到轉(zhuǎn)移［5］。神經(jīng)心理學(xué)研究顯示，分心可起到調(diào)整痛覺門控的作用，并可降低痛性情緒反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［19］。

必需指出的是，音樂治療是一種輔助性治療、不能替代藥物治療。只有患者原發(fā)性疾病的控制及好轉(zhuǎn)，才是音樂治療實(shí)施及顯效的前提;如果病情控制不佳，患者對音樂治療的配合及依從性均可能有顯著的下降，對音樂治療的效果也會產(chǎn)生不良的影響［20］。

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