柴春雨+趙英+王東光+楊海+馬哲+扈國棟+殷進(jìn)功

摘 要：農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育工作尚未走上正規(guī)化軌道，第四軍醫(yī)大學(xué)結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作實(shí)際情況，對(duì)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生專題式小班課教學(xué)進(jìn)行了有益探索和實(shí)踐研究。專題式小班課教學(xué)法能進(jìn)一步深化教學(xué)改革，避免理論課低水平重復(fù)，又能強(qiáng)化學(xué)員的能力素質(zhì)，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)具有一定借鑒意義。

關(guān)鍵詞：小班課；專題教學(xué)；鄉(xiāng)村醫(yī)生；培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、專題式小班課教學(xué)

據(jù)調(diào)查，陜西省“振興計(jì)劃”中“支醫(yī)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生全部具有大專以上學(xué)歷，受過比較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，具備較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)。在兩年的基層工作過程中，面臨的主要困難首先是在缺少醫(yī)療設(shè)備和檢查技術(shù)手段的情況下，如何快速、準(zhǔn)確診斷基層常見病和多發(fā)?。黄浯问浅Ｒ姴『投喟l(fā)病的規(guī)范化治療以及慢性病的指導(dǎo)與管理。根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果并結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容，第四軍醫(yī)大學(xué)將培訓(xùn)學(xué)員分成七個(gè)小組，分別輪轉(zhuǎn)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、急診科和口腔科相關(guān)知識(shí)教學(xué)，這樣可使學(xué)員參與的機(jī)會(huì)較多，可最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性。整個(gè)培訓(xùn)過程分三步進(jìn)行：

第一步，理論教學(xué)：在每個(gè)?？平虒W(xué)過程中，由教員選取1～2種基層常見疾病，并結(jié)合知識(shí)點(diǎn)編寫典型病例先發(fā)給每名學(xué)員，每個(gè)病例后面附5～6個(gè)針對(duì)性問題。在上午的理論教學(xué)時(shí)，教員圍繞病例介紹與疾病相關(guān)的生理、生化、病例、藥理、微生物、免疫、病理生理等方面知識(shí)，學(xué)員結(jié)合病例去理解，會(huì)對(duì)疾病有一個(gè)新的、全面的認(rèn)識(shí)。

第二步，病例討論：在下午的病例討論中，小組學(xué)員可自由發(fā)言，以強(qiáng)化學(xué)員的主體意識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。在充分討論的基礎(chǔ)上，教員集中學(xué)員的正確觀點(diǎn)，對(duì)有創(chuàng)新的發(fā)言給予肯定、鼓勵(lì)和表揚(yáng)，對(duì)錯(cuò)誤的意見給予糾正，并指出錯(cuò)誤原因。教員主要引導(dǎo)學(xué)員如何正確分析病例，如何根據(jù)癥狀和體征逐步縮小鑒別診斷范圍，如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)以及國際和國內(nèi)的指南對(duì)疾病進(jìn)行規(guī)范化治療。有些問題并不急于下結(jié)論，課后讓學(xué)員繼續(xù)思考和探討。

第三步，臨床實(shí)踐：由于培訓(xùn)時(shí)間限制，此次培訓(xùn)安排晚上為學(xué)員臨床實(shí)踐的時(shí)間，學(xué)員帶著問題到臨床去查看病歷、了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，加深對(duì)常見病和多發(fā)病規(guī)范化治療以及慢性病指導(dǎo)與管理的印象，有利于培育學(xué)員的積極性及興趣，增強(qiáng)了學(xué)員的參與意識(shí)，有效地促進(jìn)了理論與實(shí)際的結(jié)合，最終運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決日常工作中的實(shí)際問題。

二、教學(xué)病例舉例

患者，男性，38歲，于20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無明顯規(guī)律，12天前體溫進(jìn)一步上升，最高體溫達(dá)39.5℃，發(fā)熱前寒戰(zhàn)，且出現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛，遂于**醫(yī)院住院治療，行胸部CT示：左上肺下舌段及右中肺內(nèi)段炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大，建議治療后復(fù)查。腹部B超示：輕度脂肪肝；頸部淋巴結(jié)B超示：右側(cè)頜下三角區(qū)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)炎。骨髓穿刺結(jié)果示：感染性骨髓像。給予“亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星、替硝唑”等抗感染治療11天，右側(cè)頸部疼痛有所減輕，但戰(zhàn)寒、發(fā)熱仍無緩解。

診治經(jīng)過：入院后給予抗感染治療，淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果回報(bào)：增生淋巴結(jié)組織伴大量壞死，部分具有壞死性淋巴結(jié)炎的組織學(xué)特征，但局部淋巴細(xì)胞增生活躍，建議隨訪。經(jīng)抗感染治療體溫?zé)o變化，體溫最高達(dá)40℃，無明顯其它伴隨體征。后給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，同時(shí)給予強(qiáng)的松20mg口服1次/日減輕全身炎性反應(yīng)治療。更改治療后次日體溫下降，但4天后體溫再次升高，最高體溫達(dá)40℃。

問題：一是患者入院初步診斷應(yīng)考慮哪些疾??？二是患者骨髓檢查示感染骨髓像，但血象不高，既往抗感染治療無效，是否還需再次抗感染治療？是否仍要考慮感染性因素所致？三是根據(jù)以上檢查結(jié)果，患者最可能的診斷是什么？四是患者如果再次病理檢查結(jié)果仍示淋巴結(jié)炎伴壞死，無典型干酪樣壞死及淋巴瘤典型依據(jù)，下一步的診斷及治療應(yīng)如何考慮？五是若患者無惡性疾病證據(jù)，是否繼續(xù)抗結(jié)核治療觀察？六是患者若病理證實(shí)為淋巴結(jié)結(jié)核，目前抗結(jié)核治療后癥狀出現(xiàn)反復(fù)的原因是什么？

三、教學(xué)體會(huì)

（一）專題式小班課教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)員解決問題的能力

專題式小班課教學(xué)法是通過有計(jì)劃、有程序的問題設(shè)計(jì)、解決，組織學(xué)員學(xué)習(xí)知識(shí)和技能的教學(xué)方法。能給學(xué)員提供多種參與機(jī)會(huì)，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。在教學(xué)過程中注重讓學(xué)員運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，嘗試解決問題，學(xué)員一直處于積極的思考狀態(tài)，能有效地培養(yǎng)學(xué)習(xí)的思維方法和解決問題的策略。有利于培養(yǎng)學(xué)員探索精神和分析問題、解決問題的能力，符合任職培訓(xùn)的要求。同時(shí)，專題式小班課教學(xué)法本身蘊(yùn)含著可以用多種方法的組合來進(jìn)行教學(xué)，方式比較靈活。在設(shè)計(jì)解決問題的步驟時(shí)，教員既可以調(diào)整教材的內(nèi)容，通過臨床實(shí)踐去解決問題，也可用理論推導(dǎo)去解決問題，不受實(shí)際條件限制。對(duì)基礎(chǔ)不一的鄉(xiāng)村醫(yī)生非常實(shí)用。專題式小班課教學(xué)使得課堂變得異常的活躍，教員提出問題給學(xué)員，學(xué)員們便會(huì)開動(dòng)腦筋從自己所學(xué)的知識(shí)中尋找問題的原因，提出解決問題的方案，然后教員指導(dǎo)學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際解決具體的問題。逐步培養(yǎng)學(xué)員真正的動(dòng)手能力和分析問題、解決問題的能力。

（二）專題式小班課教學(xué)法對(duì)教員的要求

采用專題式小班課教學(xué)法對(duì)教員提出了一個(gè)更高層次的要求，要使教學(xué)達(dá)到預(yù)想的效果，教員必須在教學(xué)中下更多的工夫，除了吃深吃透教材外，教員要經(jīng)常深入到臨床工作中去。教員必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，要多總結(jié)積累臨床中各種癥狀現(xiàn)象以及各專業(yè)課中相關(guān)的聯(lián)系，并且要能熟練地處理各種臨床癥狀，指導(dǎo)學(xué)員利用已有的理論知識(shí)分析臨床病因和病癥的治療方案。另外，實(shí)施好專題式小班課教學(xué)法，學(xué)校必須配備一定的教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備，主管教學(xué)的部門要制定相應(yīng)的教學(xué)方案，了解教員教學(xué)情況，經(jīng)常反饋學(xué)員的學(xué)習(xí)問題，并且應(yīng)根據(jù)新技術(shù)、新動(dòng)態(tài)隨時(shí)修改教學(xué)方案，使專題式小班課教學(xué)法隨技術(shù)的發(fā)展而相應(yīng)變化。

（三）專題式小班課教學(xué)法的可行性

參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生有一定的理論水平，也有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但由于地理位置及醫(yī)療設(shè)備等其他多種因素的限制，對(duì)許多的病癥不能確診，有似是而非的感覺，因此學(xué)員手上就有大量的問題題材。實(shí)行專題式小班課教學(xué)，可以使其結(jié)合實(shí)際，以前見過的一些不能確診的病案，也能很快得到解決。第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)設(shè)備較齊全，許多機(jī)制和機(jī)理均能進(jìn)行模擬或利用多媒體進(jìn)行演示。該校教學(xué)設(shè)備先進(jìn)，教學(xué)題材豐富，表現(xiàn)手法多樣，授課教員的操作水平較高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)一些常見的病案能夠輕松地予以分析，為進(jìn)行專題式小班課教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

（四）專題式小班課教學(xué)法的注意事項(xiàng)

首先，要精選病例。為激發(fā)學(xué)員對(duì)病例討論的興趣，調(diào)動(dòng)其參與討論的積極性，以利于學(xué)員創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，應(yīng)精選所討論的病例。病例應(yīng)具備以下特點(diǎn)：一是真實(shí)性。必須是臨床真實(shí)的病例，這樣才有可信性，學(xué)員討論時(shí)才能感到實(shí)在、親切。二是典型性。病例不能脫離教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)具有代表性，即典型性。這對(duì)加深書本知識(shí)的理解、增強(qiáng)記憶、舉一反三具有重要意義。三是復(fù)雜性。病例病情應(yīng)較為復(fù)雜，有一定的難度。這樣可使學(xué)員認(rèn)識(shí)到，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員所接觸的患者，即使是同一種疾病，病情也不盡相同，從而開拓學(xué)員的思路，使其學(xué)會(huì)全面、辨證分析病情，并能通過復(fù)雜的表象抓住疾病的本質(zhì)，提高臨床思維能力。但也不能過于復(fù)雜，超出學(xué)員已學(xué)知識(shí)范圍太多。四是教學(xué)性。病例應(yīng)符合教學(xué)要求，既要密切聯(lián)系臨床實(shí)際，又不能脫離教學(xué)內(nèi)容。為達(dá)到此目的，可對(duì)討論的病例進(jìn)行適當(dāng)加工、整理，突出教學(xué)性。

其次，應(yīng)發(fā)揮教員主導(dǎo)作用。加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的指導(dǎo)，教員要為學(xué)員提供信息，啟發(fā)思路，補(bǔ)充知識(shí)，介紹方法，循循誘導(dǎo)，引而不發(fā)，為學(xué)員創(chuàng)造豐富的學(xué)習(xí)環(huán)境，營造支持學(xué)員學(xué)習(xí)的心理氛圍，指導(dǎo)學(xué)員發(fā)展自己的優(yōu)勢和特長。

最后，評(píng)價(jià)要以促進(jìn)和激勵(lì)為主。在病例討論中，由于知識(shí)和能力的局限性，學(xué)員難免會(huì)出現(xiàn)淺薄、片面、錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和見解。教員對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)要以促進(jìn)和激勵(lì)學(xué)員創(chuàng)新能力的發(fā)展為主。要尊重、理解、欣賞每個(gè)學(xué)員，引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)員參與討論，激發(fā)學(xué)員的創(chuàng)新意識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)員的創(chuàng)新精神，分享學(xué)員的學(xué)習(xí)成果，使教員真正成為學(xué)員學(xué)習(xí)的合作者、促進(jìn)者，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]沈志沖，錢金方，蔣培余等.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人才現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，（5）.

[2]李春莉，楊少文，李曉玲等.西部農(nóng)村教育的現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，（1）.

[3]李上，范玉敏，熊云等.中醫(yī)適宜技術(shù)治療基層常見病多發(fā)病推廣工作的調(diào)查分析及思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，（6）.

【責(zé)任編輯：賈利特】