齊莉英

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見類型，由于病變所在的部位特殊，病情急、進(jìn)展快、合并癥多、死亡率高、致殘率高，是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一［1］。近年來隨著全球結(jié)核病患病率的逐漸上升，老年結(jié)核性腦膜炎患病率也呈上升趨勢(shì)［2］，尤其是中老年結(jié)核性腦膜炎死亡率明顯高于青年結(jié)核性腦膜炎。需要定期加壓靜滴甘露醇等脫水劑來降低顱內(nèi)壓，減少腦疝等危急事件發(fā)生，而長(zhǎng)期、反復(fù)、大量靜脈給藥和部分藥物的刺激，使周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、彈性喪失，尤其是老年患者，本身血管彈性差，加之長(zhǎng)期加壓靜滴甘露醇，更易導(dǎo)致周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、彈性喪失，既給患者帶來痛苦，增加護(hù)理工作量，又影響治療。為提高老年結(jié)核性腦膜炎治療水平和護(hù)理水平，保證藥物的靜脈輸注，使患者得到應(yīng)有的治療，避免或減少藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，我科自2008年1月至2014年1月采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)給藥27例，外周靜脈留置針輸液給藥27例患者，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行比較分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共入組54例患者，年齡60～84歲，平均(68.56±6.84)歲;病程10～31d，平均(14.51±4.87)d。所有患者均為住院診斷為結(jié)核性腦膜炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法按分為觀察組(27例，男17例，女10例)和對(duì)照組(27例，男19例，女8例)，2組患者性別、年齡、病程、病情等具有可比性，2組患者入院后均給予抗結(jié)核、降顱壓、激素、保肝等常規(guī)綜合治療，同時(shí)給予定期腰穿術(shù)腦脊液置換加鞘內(nèi)注藥治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性腦膜炎:有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等典型癥狀，腦脊液檢查，顱內(nèi)壓＞200mmH2O，腦脊液白細(xì)胞＞10×106/L，氯化物含量＜120 mmol/L，蛋白含量增高＞0.45 g/L，糖含量＜2.0mmol/L，符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者，再加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或伴有腦外結(jié)核病可確診［3］。

1.3 材料 美國(guó)80公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管包，及BDSaf-T-Intima安全型留置針，肝素稀釋液(生理鹽水250ml+12500U肝素)，無菌手套、肝素帽、3 m膠布貼等。2組操作均由本科室經(jīng)PICC認(rèn)證考核合格者負(fù)責(zé)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床癥狀(頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱)恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間，記錄外滲、靜脈炎以及導(dǎo)管堵塞等發(fā)生情況。

1.5 操作方法 觀察組選擇PICC導(dǎo)管(長(zhǎng)度65cm)從一側(cè)肘部的外周靜脈置入，沿血流進(jìn)入腋靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈(血流量2～2.5 L/min)，由于右臂靜脈匯入上腔靜脈路徑較左臂相對(duì)較短，因此首選右臂靜脈穿刺。肘部靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈;肘正中靜脈作為次選。穿刺點(diǎn)應(yīng)在肘部以下，≥2cm的靜脈暴露良好處。PICC置管成功后觀察患者的反應(yīng)，患者主訴無不適后予患者作胸片檢查確定PICC管在安全位置，繼而連接藥物治療。對(duì)照組選用淺靜脈有頸外靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d，n=27)

表1 2組患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s，d，n=27)

注:與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.01

組別恢復(fù)時(shí)間頭痛 惡心嘔吐 發(fā)熱住院時(shí)間觀察組 12.57±6.05＊＊ 7.63±3.11＊＊ 9.18±3.74＊＊ 57.93±13.14＊＊對(duì)照組 18.23±6.67 10.77±4.14 12.69±4.65 72.85±16.73

2.2 對(duì)照組出現(xiàn)靜脈炎12例，外滲9例，脫管5例，導(dǎo)管堵塞10例，觀察組無外滲，靜脈炎和導(dǎo)管堵塞各1例，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

老年結(jié)核性腦膜炎患者的治療需長(zhǎng)期、大量、反復(fù)靜脈輸液，尤其早期需要靜脈快速滴注20%甘露醇降低顱內(nèi)壓、眼壓、緩解頭痛、防止腦疝發(fā)生，因甘露醇高滲性，快速、多次同部位輸注可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、脫水，易引起血小板凝集反應(yīng)，使血管壁的通透性增加，產(chǎn)生炎性遞質(zhì)，使血管收縮、變硬，使靜脈壁受損，血管通透性增加，增加了藥液滲漏的機(jī)會(huì)，甚至靜脈炎的發(fā)生。有研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變［4-5］。淺靜脈流置針針管短，血流速小，長(zhǎng)期大量靜脈給藥和高滲性脫水藥物的刺激，加之老年人靜脈管壁本身往往增厚、變硬，管腔狹窄、變細(xì)，血管彈性降低，脆性增加，皮膚肌組織松弛，血管易固定以及回血緩慢，凝血較快，更加重周圍靜脈管壁硬化、管腔狹窄、彈性喪失，臨床極易發(fā)生滲液、靜脈炎、脫管等并發(fā)癥。影響藥物吸收，增加患者痛苦，甚至延誤治療。PICC為老年患者提供了無痛、安全的靜脈通路，因其創(chuàng)傷小，操作方便，保留時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，一次置管成功率高，在國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在腫瘤患者化療中更為普及［6］。本研究顯示，觀察組患者頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。PICC靜脈置管其操作簡(jiǎn)便，安全性好，成功率高，易固定，易護(hù)理，并發(fā)癥少，同時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)肢體活動(dòng)影響小，有效地避免了對(duì)外周靜脈輸液進(jìn)行的反復(fù)血管穿刺，減少了老年患者的痛苦，同時(shí)也大大提高了護(hù)士的工作效率，為搶救患者贏得了時(shí)間，保證了搶救時(shí)用藥的及時(shí)性和效果，使之成為老年患者的一條生命線，是救治老年結(jié)核性腦膜炎有效手段之一，值得推廣應(yīng)用。需要注意的是，PICC作為深靜脈置管技術(shù)，其操作本身也有一定的危險(xiǎn)性，而且老年患者特有的生理病理特點(diǎn)，加之結(jié)核性腦膜炎患者本身存在的不同程度的意識(shí)障礙，不能積極配合等因素，極易造成置管期間導(dǎo)管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險(xiǎn)，所以熟練掌握PICC置管術(shù)前的護(hù)理、置管術(shù)后的常規(guī)護(hù)理、健康宣教、刺點(diǎn)的消毒及更換輔料、導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防、導(dǎo)管堵塞、脫出的防治和拔管后的護(hù)理對(duì)于PICC的成功應(yīng)用是不可或缺的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(結(jié)核病分冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:19-22.

［2］魏星，馮俐，楊淑茶，等.24例老年結(jié)核性腦膜炎臨床分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2007，29(4):363-365.

［3］潘惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:283.

［4］李麗，段建瑞.靜脈輸注甘露醇致靜脈炎的護(hù)理干預(yù)效果觀察［J］.全科護(hù)理，2012，10(3):631.

［5］陳麗莉.PICC在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)藥:醫(yī) 學(xué) 專 業(yè)，2012，14(30):279.

［6］姚莉芳.PICC在腫瘤患者化療中的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(9):1203-1204.