馬麗嫦

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前危害人們健康的主要疾病之一，隨著治療手段和技術的發(fā)展，冠脈內(nèi)支架植入術和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)是目前應用最廣泛的兩種治療方法，但是對于一些不太適合常規(guī)PTCA的病變，如血管開口處、分叉處的狹窄病變及嚴重鈣化等，尤其是球囊不能通過或不可擴張的重度鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(PTCRA)已成為首選的治療方法［1-2］，其成功率可達94%～97%［3］。近年來，我院已廣泛使用PTCRA對冠脈鈣化性病變患者進行治療，臨床經(jīng)驗表明，規(guī)范嚴格的護理觀察、細致精心的圍術期護理是保證手術成功的重要條件。本研究旨在探討PTCRA圍術期心理護理的臨床效果。

1 一般資料

1.1 病例資料 選取我院2010年2月至2013年2月經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠狀動脈鈣化病變，并行PTCRA及PTCRA聯(lián)合支架植入術的患者80例，年齡61～74歲，隨機分為常規(guī)護理組和心理護理組。2組患者在年齡、性別及心肌梗死患者類型等基線資料方面，未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)臨床癥狀符合WHO和WHF關于冠脈綜合征、心肌梗死等的臨床診斷標準［4］。(2)造影結果顯示，主支冠脈有明顯病變且伴有嚴重的鈣化現(xiàn)象。(3)排除先天性心臟疾病、先天性冠脈畸形等疾病。(4)冠脈鈣化情況和病變程度符合PTCRA的使用指征。(5)排除惡性腫瘤性疾病、凝血功能障礙等基礎疾病。(6)患者在知情同意的情況下接受PTCRA治療，由患者或家屬簽署知情同意書。(7)該項研究符合我院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。排除標準:凡不符合上述納入標準任何一條者，均不納入研究范圍。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.3 手術及給藥方法 所有患者均簽署知情同意書。采用Judkins方法行左心室及冠狀動脈造影，測定冠狀動脈狹窄程度，計算側支循環(huán)積分和左心室射血分數(shù)。對病變施行了PTCRA或聯(lián)合支架植入術。術前給予阿司匹林300 mg及負荷量氯吡格雷300 mg，手術當日早晨停用β受體阻滯劑，術中間斷經(jīng)冠脈給予硝酸甘油。從選擇較小的(1.25～1.5 mm)旋磨頭開始，緩慢推進旋磨導管，每次旋磨時間為15～30 s左右。術中旋磨頭的平臺期轉速為150 000～180 000 r/min，注意避免轉速突然下降＞5000 r/min。手術成功標準:術后冠脈管腔殘余狹窄＜30%，無死亡、圍術期急性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術及冠脈穿孔等即刻并發(fā)癥。

1.4 圍術期護理方法 常規(guī)護理組圍術期護理措施主要包括:(1)術前的準備護理:術前遵醫(yī)囑通知病人做好各項常規(guī)檢查和術前治療，并熟悉病人的檢查情況。指導患者進行變換體位練習、臥位深呼吸、屏氣和咳嗽練習、臥位解大小便練習，囑患者術前6 h內(nèi)禁食并排空膀胱，防止術中發(fā)生惡心嘔吐后胃內(nèi)容反流進入呼吸道。術前1 d備皮(雙側腹股溝)。必要時術前晚上給予鎮(zhèn)靜劑，以利病人休息，手術日用紫外線消毒病人床單，并更換床單、被套等。(2)術中護理:監(jiān)測血壓、心率。建立靜脈通道，準備好各種搶救藥物、除顫器、臨時起搏器、監(jiān)護儀等。密切觀察血壓、心率變化，尤其在旋磨過程中應密切注意心電圖ST-T改變及癥狀，及時向醫(yī)生反饋，善于觀察處理術中并發(fā)癥，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物［5］。術中備好沖洗液，在生理鹽水中加入肝素5000 U，也可同時加入硝酸甘油和(或)維拉帕米，在旋磨時通過旋磨鞘管遠端持續(xù)給予，肝素1000 U/h追加1次，給藥后注意患者血壓情況。注意并發(fā)癥的發(fā)生。(3)術后護理:協(xié)助患者進食半流質食物，關注患者的飲水情況。嚴密監(jiān)測生命體征變化及體位，注意觀察尿量、顏色及性質，準確記錄出入液量。觀察患者臨床癥狀，囑經(jīng)股動脈途徑治療的患者術后平臥24 h，穿刺側肢體制動24 h。術后4 h拔除動脈鞘管，拔除后按壓15～30 min，局部無出血予加壓包扎，拔管過程中應注意觀察患者情況，備好阿托品防迷走神經(jīng)反射發(fā)生。注意穿刺局部有無出血滲血及血腫，觀察患肢皮膚溫度及足背動脈搏動情況。囑患者打噴嚏或咳嗽時用手按壓沙袋以免腹壓增高造成傷口出血。因術中造影劑用量較大，應適量靜脈補充生理鹽水，囑患者多飲水。術后按醫(yī)囑給予低分子肝素治療5～7 d，口服氯吡格雷。注意觀察有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、咯血及便血。術后應特別注意觀察血壓、心電圖、血清心肌酶等的變化，預防血管阻塞及痙攣。遵醫(yī)囑酌情給予靜脈滴注硝酸甘油、口服鈣拮抗劑。

心理護理組圍術期護理措施為在常規(guī)護理組的護理基礎上重點增加心理輔導和心理疏通護理。主管護士在術前向患者及家屬詳細解釋手術的目的、效果、必要性、安全性及術后注意事項，以及簡要介紹手術的方法及過程，通過談心的方式對于患者的心理狀態(tài)進行全面的評估，提供個性的護理，有針對性的對患者進行心理疏導，消除患者緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，解除心理壓力，使其能主動積極配合各項檢查和治療，避免不良情緒導致的并發(fā)癥。

1.5 術后隨訪臨床效果評價 所有患者術后1、3、6月各電話隨訪1次，共隨訪6月，詢問是否有心絞痛發(fā)作、主要心血管事件，包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建等發(fā)生。術后6月以后建議患者復查冠狀動脈造影。

采用最小管腔直徑、血管狹窄程度、側支循環(huán)積分、左心室射血分數(shù)等指標評價手術效果。采用問卷式調查，采用ZUNG抑郁自評量表(SDS)和ZUNG焦慮自評量表(SAS)對患者治療前后進行評分并評價其心理狀況。

1.6 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以“構成比”表示，且組間比較行 χ2檢驗，所有的統(tǒng)計檢驗均為雙側概率檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠脈介入治療的效果 80例冠心病患者的86處鈣化病變手術即刻成功率為100%，結合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)共植入192枚支架。所有患者的最小管腔直徑、血管狹窄程度、側支循環(huán)積分及左心室射血分數(shù)等指標在手術前、后的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，但心理護理組與常規(guī)護理組相比，未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 患者手術前、后的病變情況比較(±s，n=40)

表2 患者手術前、后的病變情況比較(±s，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.2 圍術期并發(fā)癥和術后隨訪 圍術期內(nèi)，80例患者均未見Q波心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥，其中有4例發(fā)生心臟停搏，2例發(fā)生心室顫動，經(jīng)相應藥物等治療后均恢復竇性心律。術后隨訪結果顯示，患者的康復情況良好。

2.3 治療前后的SAS、SDS評分比較 心理護理組和常規(guī)護理組患者經(jīng)圍術期護理后的SDS和SAS量表得分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。心理護理組患者的SAS和SDS評分明顯低于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前、后的SAS、SDS評分比較(±s，分，n=40)

表3 2組治療前、后的SAS、SDS評分比較(±s，分，n=40)

注:與護理前比較，*P＜0.05;與常規(guī)護理組比較，△P＜0.05

3 討論

PTCRA尤為適用于常規(guī)PCI無法治療的冠脈內(nèi)嚴重鈣化的冠心病患者［6］。在本次研究中，手術成功率高達100%，患者的血管狹窄程度、左心室射血分數(shù)等較治療前均有明顯改善，術后未見心源性穿孔、冠脈穿孔等嚴重不良事件。結果表明PTCRA聯(lián)合支架植入術治療冠脈鈣化病變是安全、有效的。

由于PTCRA的操作技術新穎、難度大，并且由于多數(shù)病人對自己病情估計不足，對此項技術了解甚少，多有術前恐懼、焦慮心理［7］，因此護理人員詳細了解病人術前情況、解除患者恐懼心理，是避免并發(fā)癥發(fā)生、配合醫(yī)生做好手術的重要前提。術前護理要詳細了解病人術前有關的輔助檢查結果和全身狀況(如:高血壓、心臟病、糖尿病等患病及用藥情況、疼痛情況等);對病人做耐心細致的心理護理和疏導，有效降低患者緊張情緒，對可能出現(xiàn)的問題有一定的了解，這樣才能對物品準備有目的性、手術過程有預見性，對手術的順利進行起到積極作用［8］。同時優(yōu)質心理護理應加強對患者術后疼痛的護理，采用緩解焦慮情況的音樂轉移患者注意力，可以有效減少患者的疼痛感，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。在本次研究中，給予適當?shù)男睦碜o理后，患者的SAS和SDS量表評分明顯降低 (P＜0.05)，表明心理護理在改善接受冠脈內(nèi)旋磨術治療的患者的不良情緒方面有著重要的臨床意義。

針對PTCRA臨床應用特點，其圍術期護理要點應做到以下［9］:(1)心電監(jiān)護:因導管介入術中心血管方面的意外最常見，因此對病人必須實施多導心電監(jiān)護儀監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)患者因非自身因素引起的心電改變和其他異常的變化，并予以相應對癥處理［10］。(2)抗凝和止血:為防止已開通的血管路徑血栓形成，要注意在整個旋磨過程中對肝素的使用。(3)護理隨訪:根據(jù)病人的不同情況，術后教會病人或家屬做好自我護理，注意調整好飲食，并作好記錄，囑其定期來院復查，這對患者的預后及防止并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，細致入微的圍術期護理尤其是心理護理非常重要，不僅可以有效緩解和消除患者焦慮、緊張情緒，更高限度地保證患者的安全，更重要的是還有助于提高治療效果，是保證手術成功的重要條件。

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